Предоперативен период
Витамин D е от съществено значение за поддържането на нормални нива на калций, като помага за усвояването му. Хората със затлъстяване имат по-голяма маса на мазнините, така че е необходимо повече витамин D, за да се поддържат нормални концентрации, поради факта, че витамин D се натрупва в мастните клетки1. Питърсън и др. отбелязват степен на недостатъчност от 71.4% от 58 изследвани пациенти, като по-голямата част от недостатъчността се проявява при малцинствени раси. Концентрациите на меланин в кожата представляват рисков фактор за недостатъчност на витамин D, като увеличените концентрации представляват по-голям риск, тъй като меланинът инхибира синтеза на витамин D1. Друго изследване показва, че 89.7% от пациентите имат нива на 25-OH-D под 76.0 nmol/l, 61.2% под 50.0 nmol/l и 25.4% под 25nmol/l. С увеличаването на BMI в изследваната популация, степента на недостатъчност на витамин D също се увеличава2.
Постоперативен период
Има доказателства, които предполагат, че процедурите за отслабване могат да причинят негативен ефект върху костната минерална плътност, да ускорят загубата на костна маса и да увеличат крехкостта на костите3. Въпреки това, тези негативни ефекти могат да бъдат преобърнати с адекватно допълване след операция4. Серумните нива на калций често остават в нормални граници при постоперативни пациенти, поради регулаторните пътища в тялото. За съжаление, хората със затлъстяване обикновено имат ненормални нива на 25(OH)D поради натрупване на витамин D в мастната тъкан, както и поради заседнал начин на живот с намалено излагане на слънчева светлина4. Смята се, че промените в концентрациите на хормони в червата след гастректомия могат да причинят недостатъчност на витамин D при постоперативни пациенти5.
Лу и др. проведоха дванадесетгодишно изследване, за да наблюдават риска от фрактури при пациенти с бариатрична хирургия. Резултатите им показват, че от общо 1.775 пациенти, които са претърпели рестриктивна процедура, 154 пациенти (8.7%) имат фрактури. Степента на фрактури за хирургичната група е: 1.6% на 1 година, 2.37% на 2 години, 1.69% на 5 години и 2.06% на повече от 5 години, като повечето фрактури се случват в крайниците3.
По същия начин, Михманли и др. изследваха 119 пациенти след гастректомия и техните нива на витамин D през първата година след операцията. На 12 месеца след операцията, 32.7% от пациентите се нуждаеха от високи дози добавки с витамин D, за да се борят с недостатъчността5.
Караско и др. отбелязват недостатъчност на витамин D при пациенти с гастректомия като 31.6% преди операцията, 5.6% на 6 месеца и 15.8% на 12 месеца след операцията. Съвпадение, хиперпаратироидизмът е наблюдаван в 57.9% преди операцията, 31.6% на 6 месеца и 5.3% на 12 месеца след операцията. Пациенти с бариатрия, които постигат по-висок прием на витамин D и калций чрез диета и добавки, имат намалени нива на паратироидния хормон. Приемът на калций от пациентите, по-близо до препоръките на ASMBS, показва връзка с по-малка загуба на костна маса в лумбалния регион на гръбначния стълб на пациенти с гастректомия6.
Плюскиевич и др. отбелязват намаление на костната минерална плътност от 1.2% в гръбначния стълб, 7% в шийката на бедрената кост и 5.3% в общия тазобедрен став при пациенти с гастректомия 6 месеца след операцията7. Преглед на оценката и управлението на костното здраве при хирургичния пациент (Таблица 1) и препоръки за допълване с калций и витамин D (Таблица 2) са описани по-долу8
Таблица 1-Оценка и управление на костното здраве при хирургични пациенти
| Параметър | Предоперативно управление | Постоперативно управление | Лечение |
| Калций | Серумен паратироиден хормон, серумен калций, 25(OH)D, DXA на гръбначния стълб и тазобедрената става за жени над 65 години, мъже над 70 години, пациенти със състояния, свързани с костна загуба или ниска костна маса | 1.200-1.500 mg/д. Наблюдавайте серумен паратироиден хормон, калций и 25(OH)D на всеки 6-12 месеца и след това ежегодно. DXA на гръбначния стълб и тазобедрената става 2 години след операцията, след това на всеки 2-5 години | Оценете вторичните причини, ако костната маса е ниска в предоперативната фаза. Обмислете бисфосфонати, когато T-скората на костната плътност е <2.5 |
| Витамин D | 25 (OH)D, серумен паратироиден хормон | 3.000 IU/д, необходими за достигане на 25(OH)D >30 ng/ml. Наблюдавайте серумен паратироиден хормон и 25(OH)D на всеки 6-12 месеца, след това ежегодно. 24-часова уринна калций на 6 месеца, след това ежегодно | За бърза корекция на дефицита на витамин D >3.000 IU и <6.000 IU витамин D3/д или 50.000 IU витамин D2 1-3 пъти/седмица. Тежка малабсорбция може да изисква по-висока доза <50.000 IU D2 или D3 1-3 пъти/седмица до веднъж дневно. Високите дози витамин D трябва да се прилагат за ограничен период от време и трябва да бъдат наблюдавани от медицински специалисти |
| Протеин | Серумен албумин; може също да се измери серумен протеин, предалбумин, DXA на безмастна маса | 60-80 г/д или 1.1-1.5 г/кг идеално телесно тегло. Наблюдавайте серумен албумин 6-12 месеца и след това ежегодно | Орална протеинова суплементация или ентерално/парентерално хранене при необходимост |
| Физическа активност | Н/П | Умерена аеробна физическа активност минимум 150 минути/седмица с цел 300 минути/седмица. Силова тренировка 2-3 пъти/седмица | Н/П |
Адаптирано от Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Здраве на костите след бариатрична хирургия: Импликации за стратегии за управление за намаляване на костната загуба. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
Таблица 2- Препоръки за суплементация с калций и витамин D
| Калций | Витамин D | |
| Прагова стойност |
Серумен калций (без бъбречно заболяване): 9-10.5 mg/dl Серумен паратироиден хормон: хиперпаратироидизъм >65 pg/ml |
25(OH)D: референтен диапазон 30-100 ng/ml; предпочитан диапазон: 30-50 ng/ml; недостатъчност: 20-30 ng/ml, дефицит <20ng/ml |
| Рутинна превантивна суплементация | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 IU/d |
|
Допълнителен източник |
Калциевият цитрат е предпочитан пред калциевия карбонат, поради независимостта му от абсорбцията на стомашна киселина | D3 е по-мощен от D2, но и двата могат да бъдат ефективни и дозо-зависими |
| Допълнителни съображения | Разделени дози не по-големи от 600 mg; разделени поне с 2 часа от продукти, съдържащи желязо; калциевият карбонат трябва да се приема с храна, докато калциевият цитрат може да се приема с или без храна | За най-добра абсорбция, витамин D трябва да се приема с храна, съдържаща източник на мазнини |
| Поносим горен дневен прием | 19-50 г.: 1.500 mg/d, >51 г.:2000 mg/d, бременност/кърмене:2500 mg/d | >9 г.: 4.000 IU/d |
| Оценка на безопасността и риска | Потенциалните неблагоприятни ефекти от прекомерния прием включват повишен риск от камъни в бъбреците, запек, хиперкалциурия, хиперкалциемия, калцификация на съдове и меки тъкани, бъбречна недостатъчност и интерференция с абсорбцията на други минерали |
Противопоказания за суплементация с витамин D включват пациенти с хиперкалциемия или метастатична калцификация Серум 25OHD хронично >50 ng/mL може да бъде свързан с потенциални неблагоприятни ефекти. Нива на 25(OH)D >100 ng/mL отразяват излишък на витамин D, нива на 25(OH)D >150 ng/mL, указващи интоксикация. Дози на витамин D <10,000 IU/d е малко вероятно да причинят токсичност при възрастни. Прекомерният прием на витамин D е свързан с клинични неблагоприятни ефекти, включително хиперкалциемия, хиперкалциурия и бъбречни камъни (когато се приема заедно с прекомерна суплементация с калций) При чувствителни подгрупи (разстройства, формиращи грануломи, хронични гъбични инфекции, лимфоми, лечение с тиазидни диуретици), нивата на 25(OH)D и калций трябва да бъдат внимателно наблюдавани. Серумните нива на калций трябва да бъдат наблюдавани 1 месец след завършване на натоварващия режим на високи дози витамин D добавки за лечение на дефицит. Ако нивата на калций са повишени, всякакви витамин D добавки, съдържащи калций, трябва да бъдат спрени, и по-нататъшното натоварване с витамин D трябва да бъде отложено. Повишен калций въпреки спирането на добавките с калций и витамин D изисква мониторинг на ПТХ и насочване към ендокринолог |
Адаптирано от Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, и др. Здраве на костите след бариатрична хирургия: Импликации за стратегии за управление за намаляване на загубата на костна маса. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Референции:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Недохранване при кандидати за бариатрична хирургия: Множество дефицити на микроелементи преди операцията. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Доказателства за необходимостта от систематично оценяване на статуса на микроелементите преди бариатрична хирургия. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Риск от фрактури след бариатрична хирургия: 12-годишно национално кохортно изследване. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Бариатрична хирургия и костни заболявания: от клинична перспектива до молекулярни прозрения. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373‐1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Ефекти от лапароскопска ръкавна гастректомия върху нивата на паратироиден хормон, витамин D, калций, фосфор и албумин. Obes Surg. 2017;27(12):3149‐3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Промени в костната минерална плътност след ръкавна гастректомия или гастричен байпас: връзки с вариации в нивата на витамин D, грелин и адипонектин. Obes Surg. 2014;24(6):877‐884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Промени в костната минерална плътност в гръбначния стълб и проксималния фемур при отделни жени със затлъстяване след лапароскопска ръкавна гастректомия: краткосрочно изследване. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Здраве на костите след бариатрична хирургия: Импликации за стратегии за управление за намаляване на загубата на костна маса. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024