Витамин D е от съществено значение за поддържането на нормални нива на калций, като подпомага усвояването на калция. Дефицитът на витамин D е много често срещан преди бариатрична хирургия и остава повод за безпокойство и след нея. Ето какво показва науката за дефицита на витамин D преди и след бариатрична хирургия и как се оценява и управлява костното здраве.
Основни изводи
- Съобщавани са нива на дефицит от 71,4–89,7% преди операцията, като те нарастват с BMI.
- Бариатричната хирургия може да намали костната минерална плътност, но адекватната суплементация в по-голямата си част може да обърне това.
- Рутинна профилактична суплементация: калций 1 200–1 500 mg/ден и витамин D 3 000 IU/ден.
Предоперативен период
Хората със затлъстяване имат по-голяма мастна маса, поради което е необходимо повече витамин D за поддържане на нормални концентрации, тъй като витамин D се натрупва в мастните клетки.1 Peterson и сътр. установяват честота на дефицит от 71,4% сред изследваните 58 пациенти, като по-голямата част от дефицита е при етнически малцинствени групи. Концентрацията на меланин в кожата е рисков фактор за дефицит на витамин D, тъй като меланинът инхибира синтеза на витамин D.1 Друго проучване показва, че 89,7% от пациентите са имали нива на 25-OH-D под 76,0 nmol/l, 61,2% под 50,0 nmol/l и 25,4% под 25 nmol/l. С увеличаването на BMI се увеличава и честотата на дефицит на витамин D.2
Следоперативен период
Има данни, че процедурите за отслабване могат да повлияят неблагоприятно на костната минерална плътност, да ускорят костната загуба и да увеличат чупливостта на костите.3 Въпреки това тези ефекти в по-голямата си част могат да бъдат обърнати с адекватна суплементация след операцията.4 Серумните нива на калций често остават в нормални граници след операцията поради регулаторните пътища на организма. За съжаление, хората със затлъстяване обикновено имат отклонения в нивата на 25(OH)D поради натрупване на витамин D в мастната тъкан и заседнал начин на живот с по-малко излагане на слънчева светлина.4 Смята се, че промените в концентрациите на чревните хормони след sleeve gastrectomy могат да причинят дефицит на витамин D след операцията.5
- Риск от фрактури (Lu и сътр.): дванадесетгодишно проучване установява, че от 1 775 пациенти, претърпели рестриктивна процедура, 154 (8,7%) са имали фрактури. Честотата на фрактури е 1,6% на 1 година, 2,37% на 2 години, 1,69% на 5 години и 2,06% след повече от 5 години, като те са били основно в крайниците.3
- Mihmanli и сътр.: от 119 пациенти след sleeve gastrectomy, 32,7% са се нуждаели от високодозова суплементация с витамин D за овладяване на дефицита 12 месеца след операцията.5
- Carrasco и сътр.: дефицитът на витамин D при пациенти след sleeve gastrectomy е бил 31,6% преди операцията, 5,6% на 6 месеца и 15,8% на 12 месеца; хиперпаратиреоидизмът е бил 57,9% преди операцията, 31,6% на 6 месеца и 5,3% на 12 месеца. Пациентите с по-висок прием на витамин D и калций от храната и добавките са имали по-ниски нива на паратиреоиден хормон, а приемът на калций, по-близък до препоръките на ASMBS, е бил свързан с по-малка костна загуба в лумбалния отдел на гръбначния стълб.6
- Pluskiewicz и сътр.: костната минерална плътност е намаляла с 1,2% в гръбначния стълб, с 7% в бедрената шийка и с 5,3% в тоталната тазобедрена област 6 месеца след sleeve gastrectomy.7
По-долу е представен преглед на оценката и лечението на костното здраве при хирургични пациенти (таблица 1) и препоръки за суплементация с калций и витамин D (таблица 2).8
Таблица 1 – Оценка и управление на здравето на костите при хирургични пациенти
| Параметър | Предоперативно поведение | Следоперативно поведение | Лечение |
|---|---|---|---|
| Калций | Серумен паратиреоиден хормон, серумен калций, 25(OH)D; DXA на гръбначен стълб и тазобедрена става за жени над 65 години, мъже над 70 години и пациенти със състояния, свързани с костна загуба или ниска костна маса | 1 200–1 500 mg/ден. Проследявайте серумен паратиреоиден хормон, калций и 25(OH)D на всеки 6–12 месеца, след това ежегодно. DXA на гръбначен стълб и тазобедрена става 2 години след операцията, след това на всеки 2–5 години | Оценете вторичните причини, ако костната маса е ниска преди операцията. Обмислете бисфосфонати, когато T-score на костната плътност е под −2,5 |
| Витамин D | 25(OH)D, серумен паратиреоиден хормон | Необходими са 3 000 IU/ден, за да се достигне 25(OH)D над 30 ng/ml. Проследявайте серумен паратиреоиден хормон и 25(OH)D на всеки 6–12 месеца, след това ежегодно. 24-часов уринарен калций на 6 месеца, след това ежегодно | За бърза корекция на дефицит: повече от 3 000 и по-малко от 6 000 IU витамин D3/ден, или 50 000 IU витамин D2 1–3 пъти седмично. Тежка малабсорбция може да изисква по-високи дози до 50 000 IU D2 или D3 1–3 пъти седмично до веднъж дневно. Високите дози витамин D трябва да се прилагат за ограничен период и под наблюдение на медицински специалисти |
| Протеин | Серумен албумин; могат да се измерят също серумен протеин, преалбумин и DXA на безмаслена маса | 60–80 g/ден или 1,1–1,5 g/kg идеално телесно тегло. Проследявайте серумен албумин на 6–12 месеца, след това ежегодно | Перорална протеинова суплементация или ентерално/парентерално хранене при необходимост |
| Физическа активност | Н/П | Умерена аеробна физическа активност с продължителност поне 150 минути/седмица, с цел 300 минути/седмица. Силови тренировки 2–3 пъти седмично | Н/П |
Адаптирано от Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Таблица 2 – Препоръки за суплементация с калций и витамин D
| Калций | Витамин D | |
|---|---|---|
| Прагова стойност | Серумен калций (без бъбречно заболяване): 9–10,5 mg/dl. Серумен паратиреоиден хормон: хиперпаратиреоидизъм над 65 pg/ml | Референтен диапазон за 25(OH)D 30–100 ng/ml; предпочитан диапазон 30–50 ng/ml; недостатъчност 20–30 ng/ml; дефицит под 20 ng/ml |
| Рутинна профилактична суплементация | 1 200–1 500 mg/ден | 3 000 IU/ден |
| Допълнителен източник | Калциевият цитрат е предпочитан пред калциевия карбонат, тъй като абсорбцията му не зависи от киселинността на стомаха | D3 е по-потентен от D2, но и двата могат да бъдат ефективни и са дозозависими |
| Допълнителни съображения | Разделени дози не по-големи от 600 mg, поне 2 часа след продукти, съдържащи желязо; калциевият карбонат трябва да се приема по време на хранене, калциевият цитрат може да се приема със или без храна | За най-добра абсорбция приемайте витамин D с храни, съдържащи източник на мазнини |
| Допустим горен приемен праг | 19–50 години: 1 500 mg/ден; над 51 години: 2 000 mg/ден; бременност/кърмене: 2 500 mg/ден | Над 9 години: 4 000 IU/ден |
| Безопасност и оценка на риска | Потенциалните нежелани ефекти от прекомерния прием включват повишен риск от бъбречни камъни, запек, хиперкалциурия, хиперкалциемия, калцификация на съдове и меки тъкани, бъбречна недостатъчност и нарушено усвояване на други минерали | Противопоказанията включват хиперкалциемия или метастатична калцификация. Серумният 25(OH)D хронично над 50 ng/ml може да е свързан с потенциални нежелани ефекти; над 100 ng/ml отразява излишък на витамин D, а над 150 ng/ml показва интоксикация. Дози под 10,000 IU/ден е малко вероятно да причинят токсичност при възрастни. Прекомерният прием на витамин D е свързан с хиперкалциемия, хиперкалциурия и бъбречни камъни (когато се комбинира с прекомерна суплементация с калций). При чувствителни подгрупи (заболявания, образуващи грануломи, хронични гъбични инфекции, лимфом, лечение с тиазидни диуретици) 25(OH)D и калцият трябва да се проследяват внимателно. Проследявайте серумния калций 1 месец след завършване на високодозов режим на натоварване с витамин D; ако калцият е повишен, спрете всички добавки с витамин D, съдържащи калций, и отложете по-нататъшното натоварване. Повишен калций въпреки спирането на добавките с калций и витамин D изисква проследяване на PTH и насочване към ендокринолог |
Адаптирано от Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Високодозовият витамин D трябва да се приема само под лекарско наблюдение. Вашият бариатричен екип ще определи дозите Ви въз основа на Вашите кръвни изследвания.
Източници
- Peterson LA, Cheskin LJ, Furtado M, et al. Malnutrition in bariatric surgery candidates: multiple micronutrient deficiencies prior to surgery. Obes Surg. 2016;26:833–838. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, et al. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg. 2009;19:66–73. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture risk after bariatric surgery: a 12-year nationwide cohort study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of laparoscopic sleeve gastrectomy on parathyroid hormone, vitamin D, calcium, phosphorus, and albumin levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg. 2012;22(7):1068–76.
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Костното здраве след бариатрична хирургия: последици за стратегиите за поведение с цел ограничаване на костната загуба. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Тази статия е само за обща информация и не замества личен медицински съвет. Винаги обсъждайте Вашето състояние, резултатите от кръвните изследвания и хранителните добавки с Вашия екип по бариатрична хирургия или с Вашия здравен специалист.