Предоперативен период
Витамин D е неразделна част от поддържането на нормални нива на калций, като подпомага абсорбцията му. Лицата със затлъстяване имат по-голяма мастна маса, така че за поддържане на нормални концентрации е необходимо повече витамин D, поради факта, че витамин D се отделя в мастните клетки1. Peterson et al. отбелязват процент на дефицит от 71,4 % от 58 изследвани пациенти, като по-голямата част от дефицита се проявява при малцинствените раси. Концентрацията на меланин в кожата е рисков фактор за дефицит на витамин D, като повишената концентрация крие по-голям риск поради факта, че меланинът потиска синтеза на витамин D1. Друго проучване показва, че при 89,7 % от пациентите нивата на 25-OH-D са под 76,0 nmol/l, при 61,2 % - под 50,0 nmol/l, а при 25,4 % - под 25nmol/l. С увеличаването на ИТМ в изследваната популация се е увеличил и процентът на недостиг на витамин D2.
Следоперативен период
Има данни, които сочат, че процедурите за намаляване на теглото могат да предизвикат отрицателен ефект върху минералната плътност на костите, да ускорят загубата на костна маса и да увеличат чупливостта на костите3. Тези отрицателни ефекти обаче могат да бъдат в повечето случаи обърнати с подходящи хранителни добавки след операцията4. Нивата на серумния калций често остават в нормални граници при следоперативните пациенти, което се дължи на регулаторните пътища в организма. За съжаление, при затлъстелите хора нивата на 25(ОН)D обикновено са абнормни поради секвестирането на витамин D в мастната тъкан, както и поради заседналия начин на живот с намалено излагане на слънчева светлина4. Смята се, че промените в концентрациите на чревните хормони след ръкавната гастректомия могат да причинят дефицит на витамин D при следоперативните пациенти5.
Lu и сътр. провеждат дванадесетгодишно проучване, за да наблюдават риска от фрактури при пациенти с бариатрична хирургия. Резултатите им показват, че от общо 1 775 пациенти, на които е извършена ограничителна процедура, 154 пациенти (8,7%) са имали фрактури. Честотата на фрактурите за хирургичната група е била: 1,6 % на 1 година, 2,37 % на 2 години, 1,69 % на 5 години и 2,06 % на повече от 5 години, като повечето фрактури са настъпили в крайниците3.
По подобен начин Mihmanli и сътр. изследват 119 пациенти след ръкавна гастректомия и техните нива на витамин D през първата година след операцията. На 12 месеца след операцията 32,7 % от пациентите се нуждаят от високи дози витамин D, за да се преборят с недостига5.
Carrasco et al. отбелязват, че дефицитът на витамин D при пациенти със sleeve gastrectomy е 31,6 % преди операцията, 5,6 % на 6 месеца и 15,8 % на 12 месеца след операцията. По стечение на обстоятелствата хиперпаратиреоидизъм е наблюдаван при 57,9% преди операцията, 31,6% на 6 месеца и 5,3% на 12 месеца след операцията. Бариатричните пациенти, които са постигнали по-висок прием на витамин D и калций чрез диета и хранителни добавки, са имали намалени нива на паратиреоиден хормон. Приемът на калций от пациентите, по-близък до препоръките на ASMBS, показва връзка с по-малка загуба на костна маса в лумбалната област на гръбначния стълб при пациентите с ръкавна гастректомия6.
Pluskiewicz et al. отбелязват намаление на костната минерална плътност с 1,2 % в гръбначния стълб, 7 % в шийката на бедрената кост и 5,3 % в общата тазобедрена става при пациенти с ръкавна гастректомия 6 месеца след операцията7. По-долу са описани преглед на оценката и управлението на костното здраве при хирургичния пациент (таблица 1) и препоръки за добавяне на калций и витамин D (таблица 2)8
Таблица 1 - Оценка и управление на костното здраве при хирургични пациенти
| Параметър | Управление преди операцията | Управление след операция | Лечение |
| Калций | Серумен паратиреоиден хормон, серумен калций, 25(OH)D, DXA на гръбначния стълб и тазобедрената става при жени на възраст >65 години, мъже на възраст >70 години, пациенти със заболявания, свързани със загуба на костна маса или ниска костна маса | 1,200-1,500 mg/d. Проследявайте серумния паратиреоиден хормон, калция и 25(OH)D на всеки 6-12 месеца, а след това ежегодно. DXA на гръбначния стълб и тазобедрената става 2 години след операцията, след това на всеки 2-5 години | Оценяване на вторични причини, ако костната маса е ниска в предоперативната фаза. Обмислете употребата на бифосфонати, когато Т-резултатът за костна плътност е <2,5 |
| Витамин D | 25 (OH)D, серумен паратиреоиден хормон | Необходими са 3 000 IU/d за достигане на 25(OH)D >30 ng/ml. Проследявайте серумния паратиреоиден хормон и 25(OH)D на всеки 6-12 месеца, а след това ежегодно. 24-часова уринарна концентрация на калций на 6 месеца, след това ежегодно | За бърза корекция на дефицита на витамин D >3 000 IU и <6 000 IU витамин D3/d или 50 000 IU витамин D2 1-3 пъти седмично. При тежка малабсорбция може да се наложи по-високо дозиране от <50 000 IU D2 или D3 1-3 пъти седмично до веднъж дневно. Високото дозиране на витамин D трябва да се прилага за ограничен период от време и да се наблюдава от медицински специалисти |
| Протеин | Серумен албумин; може също да се измери серумен протеин, преалбумин, DXA на безмастната маса | 60-80 g/d или 1,1-1,5 g/kg идеално телесно тегло. Проследявайте серумния албумин 6-12 месеца, а след това всяка година | Перорално добавяне на протеини или ентерално/парентерално хранене, ако е необходимо |
| Физическа активност | НЕ СЕ ПРИЛАГА | Умерена аеробна физическа активност от минимум 150 минути/седмично с цел 300 минути/седмично. Силови тренировки 2-3 пъти седмично | N/A |
Адаптирано от Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery: Последици за управленските стратегии за намаляване на костната загуба. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
Таблица 2- Препоръки за добавяне на калций и витамин D
| Калций | Витамин D | |
| Прагови стойности | Серумен калций (без бъбречно заболяване): 9-10,5 mg/dl Серумен паратиреоиден хормон: хиперпаратиреоидизъм >65 pg/ml | 25(OH)D: референтен диапазон 30-100 ng/ml; предпочитан диапазон: 30-50 ng/ml; недостатъчност: 20-30 ng/ml, недостиг <20ng/ml |
| Рутинна превантивна суплементация | 1,200-1,500 mg/d | 3 000 IU/d |
|
Допълнителен източник | Калциевият цитрат е предпочитан пред калциевия карбонат, тъй като не зависи от абсорбцията на стомашната киселинност | D3 е по-силен от D2, но и двата вида могат да бъдат ефективни и зависими от дозата |
| Допълнителни съображения | Разделени дози, не по-големи от 600 mg; отделени с поне 2 часа от продукти, съдържащи желязо; калциевият карбонат трябва да се приема с храна, а калциевият цитрат може да се приема с или без храна | За най-добро усвояване витамин D трябва да се приема с храна, съдържаща източник на мазнини |
| Допустима горна граница на дневния прием | 19-50 години: 1 500 mg/d, >51 години: 2000 mg/d, бременност/ кърмене: 2500 mg/d | >9 години: 4 000 IU/d |
| Оценка на безопасността и риска | Потенциалните неблагоприятни еffекти от свръхприем включват повишен риск от камъни в бъбреците, запек, хиперкалциурия, хиперкалциемия, калцификация на съдовете и меките тъкани, бъбречна инсуфициенция и смущения в абсорбцията на друг минерал | Противопоказанията за добавяне на витамин D включват пациенти с хиперкалциемия или метастатична калцификация Серумният 25OHD хронично >50 ng/mL може да бъде свързан с потенциални неблагоприятни еffекти. Нивата на 25(ОН)D >100 ng/mL реflектират излишък на витамин D, а нивата на 25(ОН)D >150 ng/mL показват интоксикация. Малко вероятно е дози витамин D <10 000 IU/d да предизвикат токсичност при възрастни. Прекомерният прием на витамин D се свързва с клинични нежелани еffекти, включително хиперкалциемия, хиперкалциурия и камъни в бъбреците (когато се приема заедно с прекомерна калциева добавка). При чувствителни субпопулации (грануломообразуващи заболявания, хронични гъбични инфекции, лимфом, лечение с тиазидни диуретици) нивата на 25(ОН)D и калций трябва да се проследяват внимателно. Нивата на серумния калций трябва да се проследяват 1 месец след приключване на натоварващия режим с високи дози добавки на витамин D за лечение на дееспособност. Ако нивата на калций са повишени, трябва да се спрат всички калций-съдържащи добавки с витамин D и да се отложи по-нататъшното зареждане с витамин D. Повишеното съдържание на калций въпреки спирането на калциевите и витамин D добавки изисква проследяване на PTH и насочване към ендокринолог. |
Адаптирано от Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery: Последици за стратегиите за управление на загубата на костна маса. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
References:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Malnutrition in Bariatric Surgery Candidates: Многобройни дефицити на микроелементи преди операцията. OBES SURG 26, 833-838 (2016). https://doi. org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Evidence for the Necessity to Systematically Assess Micronutrient Status Prior to Bariatric Surgery. OBES SURG 19, 66-73 (2009). https://doi. org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture Risk After Bariatric Surgery: В 12-годишно общонационално кохортно проучване. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373-1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy on Parathyroid Hormone, Vitamin D, Calcium, Phosphorus, and Albumin Levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149-3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Промени в костната минерална плътност след ръкавна гастректомия или стомашен байпас: връзки с вариациите в нивата на витамин D, грелин и адипонектин. Obes Surg. 2014;24(6):877-884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg 2012;22(7):1068-76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery: Влияние върху стратегиите за управление на загубата на костна маса. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024