Дефицит на калций при пациенти с бариатрична хирургия

Пациентите, които избират да се подложат на бариатрична хирургия, са изложени на повишен риск от недостиг на някои витамини и минерали, включително калций.

Ролята на калция

Калцият е основен елемент за човешкия живот. Той е най-разпространеният минерал в човешкия организъм и 99% от калция в тялото ви се намира в зъбите и костите. Останалият 1% от калция в организма се намира в кръвта, нервните клетки и телесните тъкани. В допълнение към общоизвестната роля, която калцият играе за здрави зъби и кости, той е от съществено значение и за растежа, поддържането и възпроизводството. Той играе роля и в съсирването на кръвта, свиването на мускулите, секрецията на хормони и разширяването и свиването на кръвоносните съдове. Недостатъчният прием на калций може да допринесе за лошото състояние на костите и други дългосрочни последици.

Важно е да се отбележи, че организмът стриктно регулира серумния калций. Серумните нива на калций не се променят в зависимост от приема на калций с храната. Това означава, че организмът използва костите като резервоар за и като източник на калций, за да поддържа постоянни нива на калций в кръвта, мускулите и вътреклетъчните течности (1).

Костите се намират в постоянно състояние на оборот, като с течение на времето редовно се изтеглят и отлагат калций. Костното образуване (т.е. отлагането на калций; натрупването на кост) превишава резорбцията (т.е. изтеглянето на калций; разграждането на костта) през периодите на растеж при децата и юношите (1). В ранна и средна зряла възраст двата процеса са относително равностойни (1). Възрастните достигат максимална костна маса около 30-годишна възраст и адекватният прием на калций е важен за осигуряване на оптимална костна маса и забавяне на загубата на костна маса, която естествено настъпва с остаряването. Остеопенията, състояние на по-ниска от нормалната костна плътност, може да доведе до остеопороза, която увеличава риска от костни фрактури, особено при по-възрастните хора (1). Остеопорозата е състояние, което води до това, че костите стават крехки и порести (като гъба) и е сериозен проблем и водещ фактор за фрактури на бедрото, китката, таза, ребрата и прешлените. Остеопорозата засяга 10 милиона възрастни в Съединените щати, като 80% от тези хора са жени (1). Още 34 милиона имат остеопения, която е предшественик на остеопорозата (1). В Съединените щати годишно възникват около 1,5 милиона фрактури, причинени от остеопороза (1). Редовната физическа активност и приемът на калций (в подходящо количество и вид) заедно с витамин D могат да помогнат за намаляване на риска от остеопороза след бариатрична операция.

Симптоми на калциев дефицит

Неприемането на достатъчно калций от храната и/или хранителните добавки няма очевидни симптоми в краткосрочен план. Въпреки това ниските нива на калций за определен период от време могат да доведат до изтръпване и мравучкане на пръстите, мускулни крампи, конвулсии, летаргия, лош апетит (този страничен ефект може да е трудно да се установи при пациенти с бариатрична хирургия) и нарушен сърдечен ритъм (1). Ако калциевият дефицит не се лекува с течение на времето, той може да доведе до смърт (1).

Когато организмът не получава необходимия калций, от който се нуждае, той започва да взема калций от костите. С течение на времето това "крадене" на калций от костите води до това, че те стават подобни на гъба и много по-крехки, което намалява общото здраве на костите. Предполага се, че лицата, които избират да се подложат на бариатрична хирургия, са изложени на риск от дългосрочни последици, свързани със здравето на костите (2).

Всъщност едно проучване оценява почти 100 пациенти, които са претърпели бариатрична операция в продължение на 20 години, и съобщава, че 21 от тези пациенти са претърпели общо 31 фрактури. Това е повече от два пъти повече от риск от фрактури при общото население. Най-много фрактури са възникнали средно седем години след бариатричната операция, като основните локализации са в областта на ръцете и краката. Други места на фрактури са тазобедрената става, гръбначният стълб и горната част на ръката (3). За съжаление, загубата на костна маса е потенциален страничен ефект след всички видове бариатрична хирургия и получаването на достатъчно калций е важна част от пъзела за предотвратяване на загубата на костна маса и фрактурите.

Освен това дефицитът на калций и витамин D увеличава риска не само от скелетни нарушения, но и от рак на дебелото черво, рак на гърдата, рак на простатната жлеза, хронични възпаления и автоимунни заболявания (напр. захарен диабет тип 1, възпалителни заболявания на червата, множествена склероза, ревматоиден артрит), метаболитни нарушения (напр. метаболитен синдром и високо кръвно налягане) и периферна съдова болест (4,5).

Колко калций?

Препоръчителният хранителен прием (ПДП) е разработен за общото, здраво население и тези препоръки невинаги се отнасят за пациенти с бариатрична хирургия. RDA е 1000 милиграма (mg) калций на ден за мъже на възраст 19-70 години и жени на възраст 19-50 години изисква. Мъжете на възраст 71 години и повече и жените на възраст 51 години и повече се нуждаят от 1 200 mg калций на ден, за да отговорят на RDA (1).

Пациентите с бариатрична хирургия обаче имат различни нужди. Американското дружество за метаболитна и бариатрична хирургия (ASMBS) препоръчва 1 200-1 500 mg/ден калциев цитрат в разделени дози (обяснено в следващия параграф) при регулируема стомашна лента, ръкавна гастректомия и стомашен байпас Ру-ен-И (6). Препоръките за калций при билиопанкреатична диверсия с дуоденален ключ са 1 800-2 400 mg/ден според ASMBS (7). Според ASMBS пациентите с бариатрична хирургия трябва да си набавят калций от хранителни източници и хранителни добавки, като делът на всяка от тях зависи от вида на операцията (6,7). Много е важно да проверите личното си ниво на калций чрез лабораторни изследвания, за да може вашият бариатричен хирург да определи индивидуалната ви препоръка за калций въз основа на медицинската ви история, лабораторните изследвания и личния прием на калций от храната.

Важно е да се отбележи, че общата дневна доза калций трябва да бъде разделена на дози от 500-600 mg (т.е. 1 500 mg ще се приемат три пъти дневно по 500 mg на дозов период). Абсорбцията на калций е най-висока при дози, по-малки или равни на 500 mg (1). Също така калцият никога не трябва да се приема едновременно с желязо или мултивитамин, съдържащ желязо. Тези продукти трябва да бъдат разделени с поне два часа. Освен това всяка доза калций трябва да бъде отделена с поне два часа.

Хранителни източници на калций

Консумирането на храни, богати на калций, също е важно. Храните, съдържащи калций, включват млечни продукти (за предпочитане нискомаслени или обезмаслени), зеленолистни зеленчуци (спанак, зелена салата и синап) и обогатени с калций хранителни продукти, като соя, тофу, оризови напитки, портокалов сок, зърнени храни и др. Други храни, които съдържат калций, включват целина, броколи, сусам и зеле (1,8).

Не целият калций, консумиран от хранителни източници, се абсорбира в червата. Хората абсорбират около 30% от калция в храните, но това варира в зависимост от вида на консумираната храна (1). Теоретично тази липса на усвояване може да се влоши от вида на бариатричната операция.

Кои групи хора са изложени на риск от калциева недостатъчност?

В допълнение към бариатричната хирургия има и други причини или комбинация от причини, поради които някой може да бъде изложен на риск от калциева недостатъчност. Жените в постменопауза са изложени на повишен риск от загуба на костна маса поради намаляването на производството на естроген, което едновременно увеличава костната резорбция и намалява абсорбцията на калций (1). Консумирането на адекватни количества калций от храната източници могат да помогнат за забавяне на темпа на загуба на костна маса при всички жени, но жените в постменопауза трябва да обсъдят всички възможности за лечение със своя лекар (1).

Лицата с непоносимост към лактоза, които избягват млечните продукти, са изложени на повишен риск от недостатъчно количество калций (1). Проучванията показват, че повечето лица с непоносимост към лактоза могат да консумират до 12 грама лактоза, каквото е количеството, съдържащо се в 8 унции мляко, с минимални или никакви симптоми, особено в комбинация с други храни (1). Някои пациенти с бариатрична хирургия развиват различна степен на непоносимост към лактоза след бариатричната операция (9). Лицата, които са алергични към краве мляко, също са изложени на риск от калциева недостатъчност, но това състояние е доста рядко (1). Съществуват алтернативни форми на богати на калций храни, които могат да изберат както индивидите с непоносимост към лактоза, така и тези с алергия към кравето мляко, като зеле, бок чой, китайско зеле, броколи, зелеви сарми и обогатени храни (1).

Някои вегетарианци и някои вегани също са изложени на риск от калциева недостатъчност поради потенциалния по-висок прием на оксалова и фитинова киселина от растителния хранителен режим (1,8). Оксаловата и фитиновата киселина намаляват абсорбцията на калций. Въпреки това не всички вегетарианци следват един и същ хранителен режим и при всеки от тях трябва да се направи индивидуална оценка на калциевата адекватност.

Значение на витамин D

Витамин D е необходим за усвояването на калция и помага за поддържането на адекватни серумни (т.е. компонент на кръвта) нива на калция. Няколко проучвания свързват ниските нива на витамин D с различни заболявания, като рак, остеопороза и сърдечно-съдови (т.е. от, свързани с или засягащи сърцето и кръвоносните съдове) заболявания (10).

Повечето продукти с витамин D, които се продават без рецепта, се предлагат във форма, известна като витамин D3 или холекалциферол. По принцип в САЩ витамин D, отпускан с рецепта, е витамин D2 или ергокалциферол. Витамин D3 е по-добър от витамин D2 (11).

Повечето пациенти с бариатрична хирургия се нуждаят от допълнително добавяне на витамин D след операцията поради намалената абсорбция на витамин D в тънките черва след операцията и/или за продължаване на лечението на предоперативния дефицит на витамин D. Някои пациенти могат да постигнат целевите нива на витамин D чрез внимателен подбор на мултивитаминните и калциевите добавки, докато други пациенти ще се нуждаят от допълнителен терапевтичен витамин D. Посъветвайте се с вашия бариатричен хирург за нивата на витамин D и колко допълнителен витамин D трябва да приемате, за да оптимизирате здравето си и усвояването на калция (не забравяйте да вземете предвид витамин D, съдържащ се в бариатричните мултивитаминни и калциеви цитратни добавки).

Калций и свързаните с него лабораторни изследвания

Калциев дефицит, който се изразява в ниско ниво на серумния калций, не би могъл да се очаква, докато остеопорозата не изчерпи сериозно запасите от калций в скелета (7). Това означава, че нивото на серумния калций не е най-добрият показател за нивото на калция.

Паратиреоидният хормон, обикновено наричан PTH, е най-добрият показател за състоянието на калция, когато се комбинира със серумния калций, 25-хидроксивитамин-D (25(OH)D), фосфор и алкална фосфатаза (7). Освен това изследването на костната минерална плътност е чудесен инструмент за оценка, който дава по-добра представа за общото състояние на костите в тялото (7).

Защо бариатричните пациенти се нуждаят от повече калций?

Съществуват няколко причини, поради които пациентите с бариатрична хирургия се нуждаят от допълнително количество калций след бариатричната операция, надвишаващо препоръчителната норма. Поради изброените по-долу причини е важно пациентите с бариатрична хирургия редовно да приемат калций според указанията на бариатричния си хирург, за да се намали рискът от дефицит, загуба на костна маса и да се предотвратят всякакви дългосрочни предизвикателства от последиците от недостига на калций.

• Преди операцията до 41% от пациентите може да са с повишен риск от повишено нивата на PTH (12), докато до 80% от пациентите могат да имат недостиг на витамин D (13).

• Според Националното проучване на здравето и храненето (NHANES) от 2017-2018 г. средният прием на калций от храната при мъжете на възраст двадесет и повече години варира в диапазона 1 084 mg/ден в зависимост от групата на жизнения етап, а при жените средният прием на калций е 857 mg/ден (28). Групите, които не са достигнали съответните си оценени средни нужди (ERA) и следователно са имали разпространение на недостатъчност над 50%, включват момчета и момичета на възраст 9-13 години, момичета на възраст 14-18 години и жени на възраст 51-70 години, както и мъже и жени над 70 години (1). Знаем, че пациентите с бариатрична хирургия консумират по-малко калории, отколкото пациентите, които не са подложени на бариатрична хирургия, и следователно може да се заключи, че повечето, ако не всички, пациенти с бариатрична хирургия ще се нуждаят от допълнителен калций, за да достигнат препоръчителния си прием.

• Много пациенти с байпас на стомаха (и някои други пациенти с бариатрична хирургия) развиват непоносимост към лактоза след бариатричната операция, което затруднява приема на храни с високо съдържание на калций (9).

• Доказано е, че при пациентите със стомашен байпас истинската абсорбция на калций е намалена след бариатричната операция (14).

• Според едно проучване 48 % от пациентите са имали ниски нива на калций в кръвта две години след малабсорбционната бариатрична операция (15).

• Ежедневният мултивитамин може да не предотврати калциевия дефицит, тъй като много пациенти се нуждаят от нещо повече от това, което е включено в дневния им мултивитамин, ако има такъв. Всъщност повечето мултивитамини не съдържат калций, а ако го съдържат, то той обикновено е в много малко количество (100-200 mg на дневна доза).

• Имайте предвид, че рискът от калциев дефицит се увеличава с течение на времето, тъй като организмът в крайна сметка изчерпва запасите си от калций.

• Ако сте избрали стомашен байпас, основната зона за усвояване на калция е била заобиколена и това допълнително увеличава нуждата от калциеви добавки. Същата област се заобикаля и при билиопанкреатичната диверсия с дуоденален преход.

• След билиопанкреатична диверсия с дуоденален преход 63 % от пациентите изпитват недостиг на витамин D, 48 % - ниски нива на калций, а 69 % от пациентите - повишаване на PTH, което показва загуба на костна маса (16). Загуба на костна маса е наблюдавана и при пациенти със стомашен байпас (17), регулируема стомашна лента (18,19) и ръкавна гастректомия (20).

Видове калциеви добавки

Съществуват няколко вида калций, когато става въпрос за хранителни добавки. Една от най-често препоръчваните на широката общественост калциеви добавки е калциевият карбонат. Според ASMBS обаче калциевият карбонат не е предпочитаният източник на калциеви добавки за пациенти с бариатрична хирургия. ASMBS препоръчва на пациентите с бариатрична хирургия да приемат добавки с калциев цитрат (6,7). Калциевият цитрат е предпочитаният източник на калциеви добавки за пациенти с бариатрична хирургия, защото: 1) не изисква стомашна киселина, която да подпомага усвояването му (21); 2) има по-малък риск от образуване на камъни в бъбреците при добавяне на калциев цитрат в сравнение с калциев карбонат (22), 3) калциевият цитрат е по-малко запек в сравнение с калциевия карбонат (23) и 4) калциевият цитрат може да се приема с или без храна, докато калциевият карбонат трябва да се приема с храна (21), което често може да бъде трудно за пациентите с бариатрична хирургия непосредствено след операцията.

Въпреки това калциевият цитрат съдържа по-малко елементарен калций (20-21%) в сравнение с калциевия карбонат (40%) (1,23). Какво означава елементарен калций? Това означава, че обикновено дозата, посочена на етикета, трябва да се умножи по процента на елементарния калций, свързан с този вид калциева добавка, за да се определи колко калций се абсорбира в действителност (т.е. количеството на калций, които организмът може да използва). Моля, имайте предвид, че всички продукти Celebrate® посочват дозата като елементарно количество и не е необходимо да правите тези изчисления (YAY!), така че в крайна сметка тази разлика няма значение, когато става въпрос за продуктите Celebrate®.

Препоръчително е да избягвате калциеви добавки от доломит, черупки от стриди и костно брашно, тъй като те могат да съдържат метали и олово (23). Други калциеви соли включват калциев фосфат, калциев лактат и калциев глюконат, които обаче не са предпочитан източник на калций за пациенти с бариатрична хирургия.

Препоръчително е добавката с калциев цитрат да съдържа и витамин D. Идеално е да се търсят варианти с ниско съдържание на захар или без захар. Имайте предвид, че някои калциеви добавки приличат на бонбони и броят на калориите може да се увеличи доста бързо, особено ако трябва да приемате три или четири калциеви добавки дневно.

Повечето бариатрични хирурзи препоръчват на пациентите си да започнат с дъвчаща или течна добавка с калциев цитрат, която съдържа витамин D. Някои хирурзи позволяват на пациентите да преминат към продукт на таблетки, но не забравяйте да се консултирате с вашия бариатричен хирург, преди да преминете към този продукт.

Моля, не забравяйте да проверите размера на порцията на вашата калциева добавка; една таблетка, дъвчаща таблетка, таблетка и т.н. не винаги е еквивалентна на една доза (т.е. 500 mg) калциев цитрат. Ако забележите стомашно разстройство или гадене, опитайте се да приемате калциевата си добавка с храна, за да намалите стомашно-чревните смущения.

И накрая, обърнете внимание на формата на витамин D. Трябва да търсите не само витамин D3 или холекалциферол. Трябва също така да търсите форма на този хранителен елемент, която се смесва с вода. Понякога това се нарича и сух витамин D. Обикновено мастноразтворимите витамини (т.е. витамините A, D, E и K) изискват мазнини за оптимално усвояване. Сухата или водоразтворима форма на тези хранителни вещества не изисква мазнини за усвояване и това е идеално за бариатричните пациенти, тъй като храната може да не съдържа достатъчно мазнини за оптимизиране на усвояването и/или пациентите могат да приемат продукта отделно от храната.

Как да увеличите абсорбцията на калций/какво намалява абсорбцията на калций

Има начини да се уверите, че получавате най-много за парите си, когато приемате калциеви добавки. Не забравяйте да се консултирате с Вашия бариатричен хирург и/или диетолог, преди да направите каквито и да било промени в режима на добавките си.

• Уверете се, че вашата калциева добавка съдържа и витамин D3, за да се подобри абсорбцията на калция (24).

• Уверете се, че получавате достатъчно количество витамин D, тъй като това хранително вещество подобрява усвояването на калция (1).

• Бъдете внимателни с количеството калций, консумирано за периода на дозата. Ефективността на абсорбцията намалява с увеличаването на приема на калций (над 500 mg за период от 2 часа) (1).

• Не приемайте калций едновременно с желязо или мултивитамин, съдържащ желязо. Разделете калция и желязото с поне два часа.

• Не консумирайте голямо количество продукти, богати на танини (чай, вино, шоколад, кафе) през деня (общ прием) (24). Това е особено важно за тези, които се опитват да повишат нивата си на калций.

• Хранителните влакнини могат да намалят чревната абсорбция на калция, затова избягвайте да консумирате богати на калций храни или да приемате калциевите си добавки едновременно с храни, съдържащи например пшенични и овесени трици или други източници, богати на неразтворими влакнини (24).

• Ядките, бобовите растения, съдържащите фибри пълнозърнести продукти, пшеничните трици, бобът, семената и соевите изолати съдържат фитинова киселина, която може да се свърже с калция, намалявайки количеството калций, което организмът може да усвои (24). Консумацията на храни, богати на фитати, ще свърже калция от други храни, консумирани по същото време (24).

• Оксаловата киселина, която се среща естествено в някои растения, като спанак, зелена салата, сладки картофи, ревен и се свързва с калция и намалява количеството калций, което организмът може да усвои (24). За разлика от фитиновата киселина, оксаловата киселина не свързва калция от други храни, които се консумират по същото време (24).

• При диария веществата се придвижват през червата доста бързо, което не дава достатъчно време на калция да се абсорбира (24).

Съществуват и няколко взаимодействия между лекарствата и хранителните вещества, когато става въпрос за калций. Възможно е те да не могат да бъдат предотвратени, ако ви е казано да приемате тези лекарства (просто нещо, което трябва да имате предвид и което допълнително увеличава необходимостта от проверка на нивата на калций, както е препоръчано от вашия бариатричен хирург). Ако приемате инхибитори на протонната помпа (ИПП) или Н2-рецепторни антагонисти, то това намалява абсорбцията на калция. PPIs или H2 рецепторните антагонисти са лекарства, които обикновено се използват за лечение на киселини или езофагеален рефлукс (ГЕРБ). Ако приемате лекарства за щитовидната жлеза, като синтроид, левотироксин и т.н., тогава е важно да говорите с Вашия бариатричен хирург и/или фармацевт за времето на прием на Вашите бариатрични витамини, тъй като може да се наложи да промените схемата на дозиране поради приема на този вид лекарства. Лицата, приемащи противовъзпалителни кортикостероиди за артрит, свързан със затлъстяването, алуминий-съдържащи антиациди или хормони на щитовидната жлеза, са изложени на повишен риск от загуба на калций с урината и изпражненията (1,8). Приемането на калций едновременно със следните лекарства ще намали абсорбцията на медикамента(ите): бисфосфонати (използвани за лечение на остеопороза), антибиотиците от класовете на флуорохинолоните и тетрациклините, левотироксин и фенитоин (антиконвулсант) (1,8). Поради това се препоръчва гореспоменатите медикаменти с калциеви добавки да се разделят с два часа. Минералното масло и стимулиращите лаксативи намаляват абсорбцията на калций (8). Глюкокортикоидите, като преднизон, могат да предизвикат изчерпване на калция и в крайна сметка остеопороза, когато се използват в продължение на месеци (25,26).

Също така приемът на твърде много витамин А може да увеличи костната резорбция, затова е важно да се приема подходящото количество витамин А (27). Вашият бариатричен хирург може да ви помогне да определите подходящото за вас количество витамин А въз основа на медицинската ви история и лабораторните изследвания.

Твърде много от едно добро нещо?

Приемането на твърде много калций може да предизвика странични ефекти, затова не приемайте повече или не започвайте да приемате калций, без да сте се консултирали с вашия бариатричен хирург и/или диетолог и без да сте си направили кръвни изследвания. Горната граница е определена на 2 500 mg/ден за възрастни на възраст 19-50 години и 2 000 mg/ден за възрастни на възраст 51 и повече години, но имайте предвид, че това е за общото население (8). Прекомерният прием на калций може да допринесе за появата на някои видове камъни в бъбреците, но по-новите изследвания показват, че приемът на подходящото количество калций (не прекалено много, не прекалено малко) е най-добрата стратегия за предотвратяване на камъни в бъбреците (24). Прекомерният прием на калций може също така да доведе до запек и да възпрепятства усвояването на желязото и цинка от храната (24).

Забележка: Ако не приемате витамините си, не можете да предотвратите дефицита им. Въпреки че е важно да се интересувате от това каква марка приемате и какво се съдържа във витамините и минералите, също толкова важно е да не забравяте да ги приемате ежедневно. Също така е важно да се спомене, че режимът на прием на бариатрични витамини и минерали е също толкова важен през първата година след бариатричната операция, колкото и десет или повече години след нея (всъщност рискът от хранителни дефицити всъщност се увеличава с течение на времето), така че не спирайте да приемате бариатричните си витамини и минерали, както ви е препоръчал вашият бариатричен хирург.* Също така не забравяйте да проследявате бариатричния си хирург и да продължите да си правите своевременно лабораторни изследвания, за да проследявате хранителния си статус. Повечето хранителни дефицити е по-лесно да се предотвратят, отколкото да се лекуват, затова не забравяйте да приемате бариатричните си витамини и минерали ежедневно. Не забравяйте да информирате Вашия лекар, фармацевт и други медицински лица за всички лекарства и/или добавки, които приемате.

Калцият е един от най-често срещаните дефицити, наблюдавани при постоперативните бариатрични пациенти, но е и един от най-предотвратимите, тъй като разполагаме с чудесни лабораторни параметри за оценка на костното здраве на индивида. Не забравяйте да следвате инструкциите на бариатричната си програма по отношение на приема на калций. Уверете се, че проследяващите кръвни изследвания са извършени своевременно. Това ще ви помогне да поддържате нивата на калций, PTH и витамин D в нормални граници, което в крайна сметка води до оптимално здраве на костите за цял живот, за да продължите да се радвате на успехите си!

* На правилното добавяне на хранителни добавки трябва да се гледа като на индивидуален режим, основан на индивидуалната медицинска история на всеки пациент, лабораторните изследвания и настоящата употреба на лекарства. Пациентите трябва да следват инструкциите на екипа по бариатрична хирургия. Пациентите трябва също така да се уверят, че следят своя екип по бариатрична хирургия на чести интервали от време, както е препоръчано, и да поддържат актуална информация за поисканите лабораторни изследвания.

Препоръки:

1. Национални институти по здравеопазване: Office of Dietary Supplements. Калциева хранителна добавка - информационен лист. Достъпно онлайн: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Calcium-HealthProfessional/. Достъпен на 17 декември 2015 г.

2. Berarducci A, Haines K, Murr MM. Честота на загуба на костна маса, падания и фрактури след стомашен байпас по метода Roux-en-Y при болестно затлъстяване. Appl Nurs Res. 2009;22:35-41.

3. Дружество по ендокринология. News Room. Бариатричната хирургия повишава риска от фрактури. Достъпно онлайн: https://www.endocrine.org/news-room/press-release-archives/2010/bariatricsurgeryincreasesriskoffractures. Достъпен на 16 декември 2015 г.

4. Peterlik M, Cross HS. Дефицитът на витамин D и калций предразполага към множество хронични заболявания. Eur J Clin Invest. 2005;35:290-304.

5. Holik MF. Епидемията на витамин D и нейните последици за здравето. J Nutr. 2005;135:2739S-48S.

6. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient - 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Related Dis. 2013;9:159-191.

7. Aills L, Blankenship J, Buffington C, et al. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Allied Health Nutritional Guidelines for the bariatric Patient (Насоки за хранене на бариатрични пациенти). Surg Obes Related Dis. 2008;4:S73-108.

8. Национални институти по здравеопазване: Office of Dietary Supplements (Служба за хранителни добавки). Calcium Fact Sheet for Consumers (Информационен лист за калция за потребителите). Достъпно онлайн: https://ods.od.nih.gov/pdf/factsheets/calcium-consumer.pdf. Достъпен на 30 март 2016 г.

9. Асоциация на млекопреработвателната промишленост в Югоизточна Европа, Inc. Блогът Dairy Delivers. Достъпно онлайн: http://www.southeastdairy.org/q-can-you-become-lactose-intolerant-after-bariatric-surgery/. Достъпен на 29 март 2016 г.

10. Институт "Линус Паулинг": Информационен център за микроелементите. Витамин D. Достъпно онлайн: http://lpi.oregonstate.edu/mic/vitamins/vitamin-D#osteoporosis-prevention. Достъпен на 31 март 2016 г.

11. Moyad MA. Витамин D: Бърз преглед. Dermatology Nurs. 2009;21(1):25-30,55.

12. Moize V, Deulofeu R, Torres F, et al. Nutritional intake and prevalence of nutritional deficiencies prior to surgery in a Spanish morbidly obese population. Obes Surg. 2011;21(9):1382-8.

13. Ybarra J, Sanchez-Hernandez J, Vich I, et al. Непроменена хиповитаминоза D и вторичен хиперпаратиреоидизъм при морбидно затлъстяване след бариатрична хирургия. Obes Surg. 2005;15:330-5.

14. Reidt CS, Brolin RE, Sherrell RM, et al. Истинската фракционна абсорбция на калций намалява след операция на стомашен байпас Roux-en-Y. Затлъстяване. 2006;14:1940-8.

15. Slater GH, Ren CJ, Seigel N, et al. Serum fat-soluble vitamin deficiency and abnormal calcium metabolism after malabsorptive bariatric surgery. J Gastrointest Surg. 2004;8:48-55.

16. Newbury L, Dolan K, Hatzifotis M, et al. Calcium and vitamin D depletion and elevated parathyroid hormone following biliopancreatic diversion. Obes Surg. 2003;13:893-5.

17. Goode LR, Brolin RE, Chowdry HA, et al. Bone and gastric bypass surgery: effects of dietary calcium and vitamin D. Obes Res. 2004;12:40-7.

18. Pugnale N, Giusti V, Suter M, et al. Bone metabolism and risk of secondary hyperparathyroidism 12 months after gastric banding in obese pre-menopausal women. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27:110-6.

19. Guisti V, Gasteyger C, Suter M, et al. Gastric banding induces negative bone remodeling in the absence of secondary hyperparathyroidism: potential of serum telopeptides for follow-up. Int J Obes. 2005;29:1429-35.

20. Stein EM, Silverberg SJ. Bone Loss After Bariatric Surgery (Загуба на костна маса след бариатрична хирургия): С.: Причини, последици и управление. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(2):165-74.

21. Харвардско медицинско училище: Харвардски здравни публикации. Какво трябва да знаете за калция. Достъпно онлайн: http://www.health.harvard.edu/staying-healthy/what_you_need_to_know_about_calcium. Достъпен на 29 март 2016 г.

22. Finkielstein VA, Goldfarb DS. Стратегии за превенция на калциево-оксалатни камъни. CMAJ. 2006;174(10):1407-9.

23. Brigham and Women's Hospital (Болница Бригам и жени). Всичко за калциевите добавки. Достъпно онлайн: http://www.brighamandwomens.org/Patients_Visitors/pcs/nutrition/services/healtheweightforwomen/special_topics/intelihealth1004.aspx?subID=submenu10. Достъпен на 17 декември 2015 г.

24. Arizona Cooperative Extension (Разширяване на сътрудничеството в Аризона). Насоки за калциеви добавки. Достъпно онлайн: https://www.ksre.k-state.edu/humannutrition/nutrition-topics/vitamins-documents/az1042.pdf. Достъпно на 30 март 2016 г.

25. Hendler SS, Rorvik DR, eds. PDR for Nutritional Supplements. Montvale: Medical Economics Company, Inc; 2001.

26. Минерали. Фактите и сравненията на лекарствата. Сейнт Луис: Луис, САЩ: Фактите и сравненията; 2000:27-51.

27. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Patient (Американската асоциация на клиничните ендокринолози, Обществото по затлъстяване и Американското дружество по метаболитна и бариатрична хирургия). Endocrin Prac. 2008;14(Suppl1):1-83.

28. What We Eat In America (Какво ядем в Америка), NHANES 2017-2018 г. Таблица 1. Прием на хранителни вещества от храни и напитки: Средни количества, консумирани от едно лице, по пол и възраст, в Съединените щати, 2017-2018 г. Достъпно онлайн: https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400530/pdf/1718/Table_1_NIN_GEN_17.pdf. Достъпен на 13 октомври 2020 г.

---