Дефицит на калций при пациенти с бариатрична хирургия

Пациентите, които избират да се подложат на бариатрична хирургия, имат повишен риск от развитие на определени дефицити на витамини и минерали, включително калций.

Ролята на Калция

Калцият е основен елемент за човешкия живот. Това е най-изобилният минерал в човешкото тяло и 99% от калция в тялото се намира в зъбите и костите ви. Останалият 1% от калция в тялото се намира в кръвта, нервните клетки и тъканите на тялото. Освен общоизвестната роля, която калцият играе за здрави зъби и кости, той е също така необходим за растеж, поддръжка и възпроизводство. Той също така играе роля в съсирването на кръвта, мускулната контракция, секрецията на хормони и разширението и свиването на кръвоносните съдове. Недостатъчният прием на калций може да допринесе за лошо здраве на костите и други дългосрочни последствия.

Важно е да се отбележи, че тялото строго регулира серумния калций. Серумните нива на калция не се променят по отношение на диетичния прием на калций. Това означава, че тялото използва костите като резервоар и източник на калций, за да поддържа постоянни нива на калций в кръвта, мускулите и вътреклетъчните течности (1).

Костите са в постоянно състояние на оборот с редовни изтегляния и депозити на калций с времето. Образуването на кост (т.е. депозити на калций; изграждане на кости) превишава резорбцията (т.е. изтегляния на калций; разпадане на кости) през периодите на растеж при деца и юноши (1). През ранната и средната зрялост и двата процеса са относително равни (1). Възрастните достигат пикова костна маса около 30-годишна възраст и адекватният прием на калций е важен, за да се осигури оптимална костна маса и да се забави загубата на кости, която естествено настъпва с остаряването. Остеопенията, състояние на по-ниска от нормалната костна плътност, може да доведе до остеопороза, което увеличава риска от костни фрактури, особено при по-възрастни индивиди (1). Остеопорозата е състояние, което причинява костите да станат крехки и порести (като гъба) и е сериозен проблем и водеща причина за фрактури на тазобедрената става, китката, таза, ребрата и прешлените. Остеопорозата засяга 10 милиона възрастни в Съединените щати и 80% от тези индивиди са жени (1). Допълнително 34 милиона имат остеопения, която е предшественик на остеопорозата (1). Оценява се, че 1.5 милиона фрактури се случват годишно в Съединените щати поради остеопороза (1). Редовната физическа активност и приемът на калций (в правилното количество и тип) заедно с витамин D могат да помогнат за намаляване на риска от остеопороза след бариатрична хирургия.

Симптоми на Дефицит на Калций

Недостатъчният прием на калций от храна и/или добавки няма очевидни симптоми в краткосрочен план. Въпреки това, ниските нива на калций за продължителен период от време могат да доведат до изтръпване и мравучкане на пръстите, мускулни крампи, конвулсии, летаргия, лош апетит (този страничен ефект може да е трудно да се установи при пациенти с бариатрична хирургия) и абнормални сърдечни ритми (1). Ако дефицитът на калций не се лекува с времето, това може да доведе до смърт (1).

Когато тялото не получава необходимото количество калций, то започва да взема калций от костите.  С течение на времето това “кражба” на калций от костите ви ги прави гъбести и много по-крехки, което намалява общото здраве на костите ви.  Предполага се, че лицата, които избират да имат бариатрична хирургия, са изложени на риск от дългосрочни последствия, свързани със здравето на костите (2). 

Всъщност, едно изследване оцени почти 100 пациенти, които са имали бариатрична хирургия в продължение на 20 години и съобщи, че 21 от тези пациенти са претърпели общо 31 фрактури.  Това е повече от два пъти риска от фрактури в сравнение с общото население.  Повечето фрактури се случват средно седем години след бариатричната хирургия, като основните места са ръцете и краката.  Други места на фрактури включват бедрото, гръбнака и горната част на ръката (3).  За съжаление, загубата на костна маса е потенциален страничен ефект след всички видове бариатрична хирургия и получаването на достатъчно калций е важна част от пъзела за предотвратяване на загуба на костна маса и костни фрактури. 

Освен това, недостигът на калций и витамин D увеличава риска не само от скелетни разстройства, но също така и от рак на дебелото черво, рак на гърдата, рак на простатната жлеза, хронично възпаление и автоимунни заболявания (напр. диабет тип 1, възпалителни заболявания на червата, множествена склероза, ревматоиден артрит), метаболитни разстройства (напр. метаболитен синдром и високо кръвно налягане) и периферна съдова болест (4,5).

Колко Калций? 

Препоръчителната дневна доза (RDA) е разработена за общото, здраво население и тези препоръки не винаги се прилагат за пациенти с бариатрична хирургия.  RDA е 1.000 милиграма (mg) калций на ден за мъже на възраст 19-70 години и жени на възраст 19-50 години.  Мъже на възраст 71 години и повече и жени на възраст 51 години и повече изискват 1.200 mg калций на ден, за да отговорят на RDA (1). 

Въпреки това, пациентите с бариатрична хирургия имат различни нужди.  Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия (ASMBS) препоръчва 1.200-1.500 mg/ден калциев цитрат в разделени дози (обяснено в следващия параграф) за регулируемата гастрална лента, ръкавната гастректомия и roux-en-Y гастричен байпас (6).  Препоръките за калций за билиопанкреатичния диверсион с дуоденален превключвател са 1.800-2.400 mg/ден според ASMBS (7).  Според ASMBS, пациентите с бариатрична хирургия трябва да получават калций от хранителни източници и добавки, като пропорцията на всяка зависи от типа хирургия (6,7).  Много е важно да проверите личното си ниво на калций чрез лабораторни изследвания, за да може вашият бариатричен хирург да определи вашата индивидуална препоръка за калций въз основа на вашата медицинска история, лабораторни изследвания и лична консумация на калций от храна. 

Важно е да се отбележи, че общата дневна доза калций трябва да бъде разделена на дози от 500-600 mg (т.е. 1.500 mg ще бъдат взети три пъти на ден по 500 mg на доза).  Абсорбцията на калций е най-висока при дози по-малки или равни на 500 mg (1).  Освен това, калций никога не трябва да се приема едновременно с желязо или мултивитамини, съдържащи желязо.  Тези продукти трябва да бъдат разделени поне с два часа.  Освен това, всяка доза калций трябва да бъде разделена поне с два часа.

Хранителни Източници на Калций  

Консумирането на храни, богати на калций, също е важно.  Храни, съдържащи калций, включват млечни продукти (предпочитано нискомаслени или безмаслени), листни зеленчуци (спанак, къдраво зеле и горчица), и храни, обогатени с калций, като соя, тофу, оризови напитки, портокалов сок, зърнени храни и др.  Други храни, които съдържат калций, включват целина, броколи, сусам и зеле (1,8). 

Не целият калций, консумиран от хранителни източници, се абсорбира в червата.  Хората абсорбират около 30% от калция в храните, но това варира в зависимост от вида на консумираната храна (1).  Тази липса на абсорбция може да се влоши, теоретично, от типа на бариатричната хирургия.

Кои групи от хора са в риск от недостатъчност на калций? 

Освен бариатричната хирургия, има и други причини или комбинация от причини, поради които някой може да е в риск от недостатъчност на калций.  Жените след менопауза са в повишен риск от загуба на костна маса поради намаленото производство на естроген, което увеличава резорбцията на костите и намалява абсорбцията на калций (1).  Консумирането на достатъчни количества калций от хранителни източници може да помогне за забавяне на скоростта на загуба на костна маса при всички жени, обаче, жените след менопауза трябва да обсъдят всички възможности за лечение със своя лекар (1).

Хората с лактозна непоносимост, които избягват млечни продукти, са в повишен риск от недостатъчност на калций (1).  Изследванията показват, че повечето хора с лактозна непоносимост могат да консумират до 12 грама лактоза, като количеството, присъстващо в 8 унции мляко, с минимални до никакви симптоми, особено когато се комбинира с други храни (1).  Някои бариатрични пациенти развиват различни степени на лактозна непоносимост след своята бариатрична операция (9).  Хората, които са алергични към кравето мляко, също са в риск от недостатъчност на калций, обаче това състояние е доста рядко (1).  Има алтернативни форми на храни, богати на калций, които както хората с лактозна непоносимост, така и тези с алергия към кравето мляко могат да изберат, като кейл, бок чой, китайско зеле, броколи, къдраво зеле и обогатени храни (1). 

Някои вегетарианци и някои вегани също са в риск от недостатъчност на калций поради потенциално по-висок прием на оксалова и фитинова киселина от растителен хранителен план (1,8).  Оксаловата и фитиновата киселина намаляват абсорбцията на калций.  Обаче, не всички вегетарианци следват един и същ хранителен план и всеки трябва да бъде оценен индивидуално за адекватност на калция. 

Значението на витамин D

Витамин D е необходим за абсорбцията на калций и помага за поддържане на адекватни серумни (т.е. компонент на кръвта) нива на калций.  Няколко проучвания са свързали ниски нива на витамин D с различни заболявания, като рак, остеопороза и сърдечно-съдови (т.е. свързани с или засягащи сърцето и кръвоносните съдове) заболявания (10). 

Повечето продукти с витамин D, налични без рецепта, са в форма, известна като витамин D3 или холекалциферол.  Обикновено, в Съединените щати, предписаният витамин D е витамин D2 или ергокалциферол.  Витамин D3 е по-добър от витамин D2 (11).

Повечето пациенти, които са претърпели бариатрична хирургия, изискват допълнителна добавка на витамин D след операцията поради намаленото усвояване на витамин D в тънките черва след операцията и/или за продължаване на лечението на предоперативен дефицит на витамин D.  Някои пациенти могат да постигнат целевите нива на витамин D чрез внимателен избор на мултивитамини и калциеви добавки, докато други пациенти ще изискват допълнителен терапевтичен витамин D.  Говорете с вашия бариатричен хирург за нивата на витамин D и колко допълнителен витамин D трябва да приемате, за да оптимизирате здравето си и усвояването на калций (не забравяйте да включите витамин D, който се намира във вашите бариатрични мултивитамини и калциев цитрат).

Калций и свързани лабораторни изследвания  

Дефицитът на калций, отбелязан чрез ниско серумно ниво на калций, не би се очаквал, докато остеопорозата не е сериозно изчерпала скелета от калциеви резерви (7).  Това означава, че серумните нива на калций не са най-добрият показател за нивата на калций. 

Паратиреоидният хормон, обикновено наричан PTH, е най-добрият показател за калциевия статус, когато се комбинира със серумен калций, 25-хидроксивитамин D (25(OH)D), фосфор и алкална фосфатаза (7).  Освен това, тестването на костната минерална плътност е чудесен инструмент за оценка, който дава по-добра представа за цялостното здраве на костите (7).   

Защо бариатричните пациенти изискват повече калций? 

Има няколко причини, поради които пациентите, претърпели бариатрична хирургия, изискват допълнителен калций след бариатрична хирургия над и извън препоръчителната дневна доза.  Поради изброените по-долу причини е важно пациентите, претърпели бариатрична хирургия, редовно да приемат калция си, както е указано от техния бариатричен хирург, за да намалят риска от дефицит, загуба на кости и да предотвратят всякакви дългосрочни проблеми от ефектите на калциевия дефицит.

• Преди операцията, до 41% от пациентите може да са с повишен риск за повишени нива на PTH (12), докато до 80% от пациентите може да имат дефицит на витамин D (13).

• Според Националното изследване на здравето и храненето (NHANES) от 2017-2018 г., средният прием на калций от храна за мъже на възраст двадесет и повече години е бил 1,084 мг/ден в зависимост от групата на жизнен етап, а средният прием на калций за жени е бил 857 мг/ден (28).  Групите, които са под своето съответно изчислено средно изискване (ERA) и следователно имат разпространение на недостатъчност по-голямо от 50%, включват момчета и момичета на възраст 9-13 години, момичета на възраст 14-18 години, и жени на възраст 51-70 години, както и мъже и жени над 70 години (1).  Знаем, че пациентите, претърпели бариатрична хирургия, консумират по-малко калории от пациентите, които не са претърпели бариатрична хирургия, и следователно може да се заключи, че повечето, ако не всички, пациенти, претърпели бариатрична хирургия, ще изискват някакъв допълнителен калций, за да достигнат препоръчаната си доза.

• Много пациенти, претърпели гастрален байпас (и някои други пациенти, претърпели бариатрична хирургия), развиват лактозна непоносимост след бариатричната си операция, което затруднява консумацията на храни, богати на калций (9).

• При пациенти, претърпели гастрален байпас, истинското усвояване на калций е показано, че е намалено след бариатрична хирургия (14).

• Едно изследване съобщава, че 48% от пациентите са имали ниски нива на калций в кръвта две години след тяхната малабсорбтивна бариатрична хирургия (15).

• Ежедневният мултивитамин може да не предотврати недостиг на калций, тъй като много пациенти изискват повече от това, което се съдържа в техния дневен мултивитамин, ако въобще има такъв. Всъщност повечето мултивитамини не съдържат калций и ако съдържат, това обикновено е много малко количество (100-200 мг на дневна доза).

• Имайте предвид, че рискът от недостиг на калций се увеличава с времето, тъй като тялото в крайна сметка изчерпва запасите си от калций.

• Ако сте избрали гастрален байпас, тогава основната зона за абсорбция на калций е била заобиколена и това допълнително увеличава нуждата ви от калциева суплементация. Същата зона също се заобикаля при билиопанкреатичен диверсион с дуоденален суич.

• След билиопанкреатичен диверсион с дуоденален суич, 63% от пациентите изпитват дефицит на витамин D, 48% изпитват ниски нива на калций, а 69% от пациентите изпитват увеличение на ПТХ, което показва загуба на костна маса (16). Загуба на костна маса също е наблюдавана при гастрален байпас (17), регулируема гастрална лента (18,19) и пациенти със стомашна ръкава (20).

Видове калциеви добавки  

Има няколко вида калций, когато става въпрос за суплементация. Един от често препоръчваните калциеви добавки за общата публика е калциев карбонат. Въпреки това, калциевият карбонат не е предпочитаният източник на калциева суплементация за пациенти с бариатрична хирургия според ASMBS. ASMBS препоръчва пациентите с бариатрична хирургия да приемат калциев цитрат (6,7). Калциевият цитрат е предпочитаният източник на калциева суплементация за пациенти с бариатрична хирургия, защото 1) не изисква стомашна киселина за подпомагане на абсорбцията му (21), 2) има по-малък риск от камъни в бъбреците при суплементация с калциев цитрат в сравнение с калциев карбонат (22), 3) калциевият цитрат е по-малко запекващ в сравнение с калциев карбонат (23), и 4) калциевият цитрат може да се приема със или без храна, докато калциевият карбонат трябва да се приема с храна (21), което често може да бъде трудно за пациента веднага след операцията.

Въпреки това, калциевият цитрат има по-малко елементарен калций (20-21%) в сравнение с калциевия карбонат (40%) (1,23). Какво означава елементарен калций? Това означава, че обикновено дозировката, посочена на етикета, трябва да бъде умножена по процента на елементарния калций, свързан с този тип калциева добавка, за да се определи колко калций всъщност се абсорбира (т.е. количеството калций, което тялото наистина може да използва). Моля, имайте предвид, че всички продукти на Celebrate® посочват дозировката като елементарно количество и не трябва да правите тези изчисления (УРА!), така че в крайна сметка тази разлика няма значение, когато става въпрос за продуктите на Celebrate’s®.

Препоръчва се да се избягват калциеви добавки, направени от доломит, черупка на стриди и костно брашно, тъй като те могат да съдържат метали и олово (23). Други калциеви соли включват калциев фосфат, калциев лактат и калциев глюконат, но те не са предпочитаният източник на калций за пациенти с бариатрична хирургия.

Препоръчва се вашата добавка с калциев цитрат също да съдържа витамин D. Идеално е да търсите опции, които са ниско съдържание на захар или без захар. Имайте предвид, че някои калциеви добавки са подобни на бонбони и броят на калориите може да се натрупа доста бързо, особено ако трябва да приемате три или четири калциеви добавки дневно.

Повечето бариатрични хирурзи препоръчват на своите пациенти да започнат с дъвчаща или течна добавка от калциев цитрат, която съдържа витамин D.  Някои хирурзи позволяват на пациентите да преминат към таблетна форма, но е важно да се консултирате с вашия бариатричен хирург преди да направите тази промяна. 

Моля, уверете се, че проверявате размера на порцията на вашата калциева добавка; една таблетка, дъвчаща, таблетка и т.н. не винаги е еквивалентна на една доза (т.е. 500 мг) калциев цитрат.  Ако забележите стомашно разстройство или гадене, опитайте да приемате калциевата си добавка с храна, за да намалите стомашно-чревния дискомфорт. 

Накрая, обмислете формата на витамин D.  Не само трябва да търсите витамин D3 или холекалциферол.  Трябва също да търсите водоразтворима форма на този нутриент.  Понякога това също се нарича сух витамин D.  Обикновено, мастноразтворимите витамини (т.е. витамини A, D, E и K) изискват мазнини за оптимално усвояване.  Суха или водоразтворима форма на тези нутриенти не изисква мазнини за усвояване и това е идеално за бариатричния пациент, тъй като храненията може да не съдържат достатъчно мазнини за оптимизиране на усвояването и/или пациентите може да приемат продукта отделно от храненията. 

Как да увеличите усвояването на калция/Какво намалява усвояването на калция

  Има начини да се уверите, че получавате максимална стойност от вашите калциеви добавки.  Уверете се, че говорите с вашия бариатричен хирург и/или диетолог преди да направите промени в режима си на добавки.  

• Уверете се, че вашата калциева добавка също съдържа витамин D3, за да подобри усвояването на калция (24).

• Уверете се, че получавате достатъчни количества витамин D, тъй като този нутриент подобрява усвояването на калция (1).

• Бъдете внимателни с количеството калций, консумирано на доза.  Ефективността на усвояване намалява, когато приемът на калций се увеличава (над 500 мг за период от 2 часа) (1).

• Не приемайте калций по едно и също време с вашето желязо или мултивитамини, съдържащи желязо.  Разделете приема на калций и желязо с поне два часа.

• Не консумирайте голямо количество продукти, богати на танини (чай, вино, шоколад, кафе) през целия ден (общ прием) (24).  Това е особено важно за тези, които се опитват да увеличат нивата си на калций.

• Диетичните влакнини могат да намалят чревното усвояване на калция, затова избягвайте да ядете храни, богати на калций, или да приемате калциевите си добавки по едно и също време с храни, съдържащи пшенични и овесени трици или други източници, богати на неразтворими влакнини например (24).

• Ядки, бобови растения, продукти с цели зърна, съдържащи влакнини, пшенични трици, боб, семена и соеви изолати съдържат фитинова киселина, която може да се свърже с калция, намалявайки количеството калций, което тялото може да усвои (24).  Консумирането на храни, богати на фитати, ще свърже калция от други храни, консумирани по същото време (24).

• Оксалова киселина, която се намира естествено в някои растения, като спанак, къдраво зеле, сладки картофи, ревен и боб, се свързва с калция, намалявайки количеството калций, което тялото може да усвои (24).  За разлика от фитиновата киселина, оксаловата киселина не свързва калция от други храни, които се консумират по същото време (24).

• Диарията премества веществата през червата доста бързо, не позволявайки достатъчно време за усвояване на калция (24).

Съществуват също така няколко взаимодействия между лекарства и хранителни вещества, когато става въпрос за калций.  Те може да не бъдат предотвратими, ако ви е казано да приемате тези лекарства (просто нещо, което да имате предвид и допълнително увеличава необходимостта от проверка на нивата на калций, както е препоръчано от вашия бариатричен хирург).  Ако приемате инхибитори на протонната помпа (PPIs) или H2 рецепторни антагонисти, това намалява абсорбцията на калций.  PPIs или H2 рецепторни антагонисти са лекарства, които често се използват за лечение на киселини или езофагеален рефлукс (GERD).  Ако приемате лекарства за щитовидната жлеза, като синтроид, левотироксин и др., тогава е важно да говорите с вашия бариатричен хирург и/или фармацевт относно времето на приемане на вашите бариатрични витамини, тъй като може да се наложи да промените графика на дозиране поради приемането на този вид лекарство.  Лица, които приемат противовъзпалителни кортикостероиди за артрит, свързан със затлъстяване, алуминиеви антиациди или хормони на щитовидната жлеза, са с повишен риск от загуба на калций чрез урина и изпражнения (1,8).  Приемането на калций по същото време с следните лекарства ще намали абсорбцията на лекарството(ата): бисфосфонати (използвани за лечение на остеопороза), класовете антибиотици флуорохинолон и тетрациклин, левотироксин и фенитоин (антиконвулсант) (1,8).  Затова се препоръчва да се разделят споменатите лекарства и калциевите добавки с два часа.  Минералното масло и стимулиращите лаксативи намаляват абсорбцията на калций (8).  Глюкокортикоидите, като преднизон, могат да причинят изчерпване на калций и в крайна сметка остеопороза, когато се използват с месеци (25,26).

Също така, приемането на твърде много витамин А може да увеличи резорбцията на костите, затова е важно да се приема подходящото количество витамин А (27).  Вашият бариатричен хирург може да ви помогне да определите подходящото количество витамин А за вас въз основа на вашата медицинска история и лабораторни изследвания.

Твърде много от доброто нещо? 

Приемането на твърде много калций може да предизвика странични ефекти, затова не приемайте повече или не започвайте калций без да говорите с вашия бариатричен хирург и/или диетолог и да направите кръвни изследвания.  Горната граница е определена на 2.500 mg/ден за възрастни на възраст 19-50 години и 2.000 mg/ден за възрастни на възраст 51 и повече, но имайте предвид, че това е за общото население (8).  Прекомерният прием на калций може да допринесе за определени видове камъни в бъбреците, но по-нови изследвания предполагат, че приемането на подходящото количество калций (не твърде много, не твърде малко) е най-добрата стратегия за предотвратяване на камъни в бъбреците (24).  Прекомерният прием на калций може също да доведе до запек и може да инхибира абсорбцията на желязо и цинк от храната (24).  

Забележка:  Ако не приемате вашите витамини, тогава не можете да предотвратите дефицити.  Докато е важно да се интересувате от това каква марка приемате и какво има във вашите витамини и минерали, също толкова важно е да помните да ги приемате ежедневно.  Също така е важно да се спомене, че вашият бариатричен витаминен и минерален режим е също толкова важен през първата година след бариатрична операция, колкото и десет или повече години след вашата бариатрична операция (всъщност, рискът от хранителни дефицити всъщност се увеличава с времето), така че не спирайте да приемате вашите бариатрични витамини и минерали, както е препоръчано от вашия бариатричен хирург.*  Също така, уверете се, че се консултирате с вашия бариатричен хирург и продължавате да извършвате лабораторни изследвания навреме, за да следите вашето хранително състояние.  Повечето хранителни дефицити са по-лесни за предотвратяване, отколкото за лечение, така че помнете да приемате вашите бариатрични витамини и минерали ежедневно.  Уверете се, че казвате на вашия лекар, фармацевт и други здравни специалисти за всякакви лекарства и/или добавки, които приемате. 

Калцият е един от по-честите дефицити, наблюдавани при пациенти след бариатрична операция, но също така е един от най-предотвратимите, тъй като имаме отлични лабораторни параметри за оценка на здравето на костите на индивида.  Уверете се, че следвате инструкциите на вашата бариатрична програма по отношение на добавките с калций.  Уверете се, че извършвате последващи кръвни изследвания навреме.  Това ще ви помогне да поддържате нивата на калций, PTH и витамин D в нормални граници, което в крайна сметка води до оптимално здраве на костите за цял живот, за да продължавате да ПРАЗНУВАТЕ вашите успехи!

* Правилното добавяне трябва да се разглежда като индивидуализиран режим, базиран на индивидуалната медицинска история на всеки пациент, лабораторни изследвания и текущо използване на лекарства.  Пациентите трябва да следват инструкциите на своя бариатричен хирургичен екип.  Пациентите също трябва да се уверят, че се консултират с бариатричния си хирургичен екип на чести интервали, както е препоръчано и да бъдат в крак с изискваните лабораторни изследвания.

 

Референции:

1. Национални институти за здраве:  Офис на диетични добавки.  Фактическа листовка за диетични добавки с калций.  Достъпно онлайн:  https://ods.od.nih.gov/factsheets/Calcium-HealthProfessional/.  Достъпено на 17 декември 2015 г.

2. Берардучи А, Хейнс К, Мур ММ.  Честота на загуба на костна маса, падания и фрактури след Roux-en-Y гастричен байпас за морбидно затлъстяване.  Appl Nurs Res.  2009;22:35-41.

3. Ендокринно общество.  Новини.  Бариатричната хирургия увеличава риска от фрактури.  Достъпно онлайн:  https://www.endocrine.org/news-room/press-release-archives/2010/bariatricsurgeryincreasesriskoffractures.  Достъпено на 16 декември 2015 г.

4. Петерлик М, Крос ХС.  Дефицити на витамин D и калций предразполагат към множество хронични заболявания.  Eur J Clin Invest.  2005;35:290-304.

5. Холик МФ.  Епидемията на витамин D и нейните здравни последствия.  J Nutr.  2005;135:2739S-48S.

6. Механик ДжИ, Юдим А, Джоунс ДБ, и др.  Клинични насоки за периоперативната хранителна, метаболитна и нехирургична подкрепа на пациента след бариатрична хирургия – актуализация за 2013 г.:  Съспонсорирано от Американската асоциация на клиничните ендокринолози, Обществото за затлъстяване и Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия.  Surg Obes Related Dis.  2013;9:159-191.

7. Айлс Л, Бланкеншип Дж, Бъфингтън К и др. Американско общество за метаболитна и бариатрична хирургия Съюзнически здравни хранителни насоки за бариатричния пациент. Surg Obes Related Dis. 2008;4:S73-108.

8. Национални институти по здравеопазване: Офис на хранителни добавки. Листовка за калция за потребители. Налична онлайн: https://ods.od.nih.gov/pdf/factsheets/calcium-consumer.pdf. Достъпено на 30 март 2016 г.

9. Югоизточна асоциация на млечната индустрия, Инк. Блог "Млечни продукти". Наличен онлайн: http://www.southeastdairy.org/q-can-you-become-lactose-intolerant-after-bariatric-surgery/. Достъпено на 29 март 2016 г.

10. Институт Линус Полинг: Информационен център за микроелементи. Витамин D. Наличен онлайн: http://lpi.oregonstate.edu/mic/vitamins/vitamin-D#osteoporosis-prevention. Достъпено на 31 март 2016 г.

11. Мойад МА. Витамин D: Бърз преглед. Дерматологична сестринска грижа. 2009;21(1):25-30,55.

12. Моизе В, Деулофеу Р, Торес Ф и др. Хранителен прием и разпространение на хранителни дефицити преди операция в испанска морбидно затлъстяла популация. Obes Surg. 2011;21(9):1382-8.

13. Ибара Дж, Санчес-Ернандес Дж, Вич И и др. Непроменена хиповитаминоза D и вторичен хиперпаратиреоидизъм при морбидно затлъстяване след бариатрична хирургия. Obes Surg. 2005;15:330-5.

14. Рийдт КС, Бролин РЕ, Шерел РМ и др. Истинската фракционна абсорбция на калций е намалена след Roux-en-Y гастричен байпас. Затлъстяване. 2006;14:1940-8.

15. Слейтър ГХ, Рен СД, Сийгъл Н и др. Дефицит на мастноразтворими витамини в серума и анормален метаболизъм на калция след малабсорбтивна бариатрична хирургия. J Gastrointest Surg. 2004;8:48-55.

16. Нюбъри Л, Долан К, Хацифотис М и др. Изчерпване на калций и витамин D и повишен паратиреоиден хормон след билиопанкреатично отклонение. Obes Surg. 2003;13:893-5.

17. Гуд ЛР, Бролин РЕ, Чоудри ХА и др. Кости и гастричен байпас: ефекти на хранителния калций и витамин D. Obes Res. 2004;12:40-7.

18. Пунял Н, Джусти В, Сутер М и др. Метаболизъм на костите и риск от вторичен хиперпаратиреоидизъм 12 месеца след гастричен бандинг при затлъстели пременопаузални жени. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27:110-6.

19. Джусти В, Гастейгер К, Сутер М и др. Гастричен бандинг предизвиква негативно ремоделиране на костите при липса на вторичен хиперпаратиреоидизъм: потенциал на серумните телопептиди за последващо наблюдение. Int J Obes. 2005;29:1429-35.

20. Щайн ЕМ, Силвърбърг СДж. Загуба на костна маса след бариатрична хирургия: причини, последствия и управление. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(2):165-74.

21. Медицинско училище Харвард: Публикации за здравето на Харвард. Какво трябва да знаете за калция. Наличен онлайн: http://www.health.harvard.edu/staying-healthy/what_you_need_to_know_about_calcium. Достъпено на 29 март 2016 г.

22. Финкиелщайн ВА, Голдфарб ДС. Стратегии за предотвратяване на калциеви оксалатни камъни. CMAJ. 2006;174(10):1407-9.

23. Бригам и женска болница. Всичко за калциевите добавки. Наличен онлайн: http://www.brighamandwomens.org/Patients_Visitors/pcs/nutrition/services/healtheweightforwomen/special_topics/intelihealth1004.aspx?subID=submenu10. Достъпено на 17 декември 2015 г.

24. Аризонско кооперативно разширение. Насоки за калциеви добавки. Наличен онлайн: https://www.ksre.k-state.edu/humannutrition/nutrition-topics/vitamins-documents/az1042.pdf. Достъпено на 30 март 2016 г.

25. Hendler SS, Rorvik DR, ред.  PDR за хранителни добавки.  Montvale: Medical Economics Company, Inc; 2001.

26. Минерали.  Факти и сравнения за лекарства.  St. Louis:  Facts and Comparisons; 2000:27-51.

27. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, и др.  Американска асоциация на клиничните ендокринолози, Обществото за затлъстяване и Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия Медицински насоки за клинична практика за периоперативната хранителна, метаболитна и нехирургична подкрепа на бариатричния пациент.  Endocrin Prac.  2008;14(Suppl1):1-83.

28. Какво ядем в Америка, NHANES 2017-2018. Таблица 1. Прием на хранителни вещества от храни и напитки: Средни количества, консумирани на човек, по пол и възраст, в Съединените щати, 2017-2018. Достъпно онлайн: https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400530/pdf/1718/Table_1_NIN_GEN_17.pdf. Достъпно на 13 октомври 2020 г. 

 

---