Пациентите, които избират да се подложат на бариатрична операция, имат повишен риск от развитие на определени дефицити на витамини и минерали, включително калций. Тази статия обяснява ролята на калция, симптомите на дефицит на калций, колко калций е необходим на бариатричните пациенти, хранителните източници, значението на витамин D, лабораторните изследвания, видовете калциеви добавки и как да се подобри усвояването.
Основни изводи
- ASMBS препоръчва 1 200–1 500 mg/ден калциев цитрат след поставяне на стомашен пръстен, ръкавна гастректомия или стомашен байпас, и 1 800–2 400 mg/ден след дуоденален суич.
- Приемайте калция в разделени дози от 500–600 mg, с интервал най-малко два часа между тях и най-малко два часа разстояние от желязо.
- Калциевият цитрат с витамин D3 е предпочитаната форма за бариатрични пациенти.
- Серумният калций не е добър показател за калциевия статус; PTH в комбинация с други лабораторни стойности е такъв.
- Рискът от дефицит нараства с времето – продължавайте да приемате вашите витамини и минерали според препоръките.
Ролята на калция
Калцият е есенциален елемент за човешкия живот. Това е най-разпространеният минерал в човешкото тяло: 99% от калция в организма се намира в зъбите и костите, а оставащият 1% е в кръвта, нервните клетки и телесните тъкани. Освен добре познатата му роля за здрави зъби и кости, калцият е от съществено значение за растежа, поддържането и възпроизводството. Той също така участва в кръвосъсирването, мускулното съкращение, отделянето на хормони и разширяването и свиването на кръвоносните съдове. Недостатъчният прием на калций може да допринесе за лошо костно здраве и други дългосрочни последици.
Организмът стриктно регулира серумния калций: серумните нива не се променят в отговор на хранителния прием на калций. Това означава, че организмът използва костите като резервоар и източник на калций, за да поддържа постоянни нива в кръвта, мускулите и вътреклетъчните течности (1).
Костната тъкан е в постоянно състояние на обновяване, с редовно освобождаване и отлагане на калций:
- Деца и юноши: образуването на кост (отлагане на калций; натрупване на костна тъкан) надвишава резорбцията (освобождаване на калций; разграждане на костта) през периодите на растеж (1).
- Ранна и средна зряла възраст: и двата процеса са относително равни (1).
- Около 30-годишна възраст: възрастните достигат пикова костна маса. Адекватният прием на калций е важен, за да се осигури оптимална костна маса и да се забави загубата на костна тъкан, която естествено настъпва с напредването на възрастта.
Остеопенията, състояние на по-ниска от нормалната костна плътност, може да доведе до остеопороза, която увеличава риска от костни фрактури, особено при по-възрастни хора (1). Остеопорозата причинява костите да станат крехки и порести (като гъба) и е основен фактор за фрактури на тазобедрената става, китката, таза, ребрата и прешлените. В Съединените щати остеопорозата засяга 10 милиона възрастни, 80% от които са жени; допълнителни 34 милиона имат остеопения, предшественик на остеопорозата; и се изчислява, че ежегодно вследствие на остеопороза настъпват 1,5 милиона фрактури (1). Редовната физическа активност и приемът на калций (в подходящо количество и форма), заедно с витамин D, могат да помогнат за намаляване на риска от остеопороза след бариатрична операция.
Симптоми на дефицит на калций
Недостатъчният прием на калций от храната и/или добавките няма очевидни симптоми в краткосрочен план. Въпреки това, ниските нива на калций с течение на времето могат да доведат до (1):
- Изтръпване и мравучкане на пръстите
- Мускулни крампи и конвулсии
- Летаргия
- Лош апетит (това може да бъде трудно за разпознаване при пациенти след бариатрична операция)
- Аномални сърдечни ритми
Ако дефицитът на калций остане нелекуван продължително време, той може да доведе до смърт (1).
Когато организмът не получава необходимия му калций, той започва да извлича калций от костите. С течение на времето това „отнемане“ на калций прави костите подобни на гъба и много по-крехки, което намалява общото здраве на костите. Предполага се, че хората, които избират да се подложат на бариатрична операция, са изложени на риск от дългосрочни последици, свързани със здравето на костите (2).
Едно проучване оценява почти 100 пациенти, претърпели бариатрична операция в рамките на 20 години, и съобщава, че 21 от тези пациенти са претърпели общо 31 фрактури – повече от два пъти по-висок риск от фрактури в сравнение с общата популация. Повечето фрактури са настъпили средно седем години след операцията, главно в ръцете и ходилата; други засегнати области са били тазобедрената става, гръбначният стълб и горната част на ръката (3). Загубата на костна маса е потенциален нежелан ефект след всички видове бариатрична операция, а осигуряването на адекватен прием на калций е една важна част от цялостната стратегия за предотвратяване на загубата на костна маса и фрактурите.
Освен това, дефицитите на калций и витамин D увеличават риска не само от скелетни нарушения, но и от рак на дебелото черво, рак на гърдата, рак на простатната жлеза, хронично възпаление и автоимунни заболявания (напр. захарен диабет тип 1, възпалително заболяване на червата, множествена склероза, ревматоиден артрит), метаболитни нарушения (напр. метаболитен синдром и високо кръвно налягане) и периферно съдово заболяване (4,5).
Колко калций?
Препоръчителната дневна доза (RDA) е разработена за общата, здрава популация и тези препоръки не винаги се отнасят за пациентите след бариатрична операция.
| Група | Калций на ден |
|---|---|
| RDA: мъже на възраст 19–70 години и жени на възраст 19–50 години | 1 000 mg (1) |
| RDA: мъже на възраст 71+ и жени на възраст 51+ | 1 200 mg (1) |
| ASMBS: регулируем стомашен пръстен, ръкавна гастректомия и Roux-en-Y стомашен байпас | 1 200–1 500 mg калциев цитрат в разделени дози (6) |
| ASMBS: билиопанкреатична диверсия с дуоденален суич | 1 800–2 400 mg (7) |
Съгласно Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия (ASMBS), пациентите след бариатрична хирургия трябва да получават калций както от хранителни източници, така и от хранителни добавки, като съотношението между двете зависи от вида на операцията (6,7). Много е важно нивото на калция Ви да бъде проверено чрез лабораторни изследвания, за да може Вашият бариатричен хирург да определи индивидуалната Ви препоръка за калций въз основа на Вашата медицинска история, лабораторните изследвания и личния Ви прием на калций от храната.
Разделете общата си дневна доза калций на дози от 500–600 mg (напр. 1 500 mg се приемат три пъти дневно по 500 mg на доза). Абсорбцията е най-висока при дози от 500 mg или по-малко (1). Никога не приемайте калций едновременно с желязо или мултивитамини, съдържащи желязо – разделяйте ги поне с два часа – и отделяйте всяка доза калций поне с два часа.
Хранителни източници на калций
Консумацията на храни, богати на калций, също е важна. Храните, съдържащи калций, включват (1,8):
- Млечни продукти (за предпочитане нискомаслени или обезмаслени)
- Листни зеленчуци (спанак, зелено зеле и листа от синап)
- Продукти, обогатени с калций, като соя, тофу, оризови напитки, портокалов сок и зърнени закуски
- Целина, броколи, сусамови семена и зеле
Не целият калций от храната се усвоява в червата. Хората усвояват около 30% от калция в храните, но това варира в зависимост от вида на консумираната храна (1). На теория това може да се влоши от вида бариатрична операция.
Кои групи хора са изложени на риск от недостиг на калций?
Освен бариатричната хирургия, има и други причини (или комбинация от причини), поради които човек може да бъде изложен на риск от недостиг на калций:
- Жени след менопауза: с повишен риск от загуба на костна маса поради намаляването на производството на естроген, което едновременно увеличава костната резорбция и намалява абсорбцията на калций (1). Приемът на достатъчно калций от храната може да помогне да се забави скоростта на загуба на костна маса при всички жени; жените след менопауза трябва да обсъдят всички възможности за лечение със своя лекар (1).
- Непоносимост към лактоза: хората, които избягват млечни продукти, са с повишен риск от недостиг на калций (1). Изследванията показват, че повечето хора с непоносимост към лактоза могат да приемат до 12 грама лактоза – количеството в около 240 ml мляко – с минимални или без симптоми, особено когато е комбинирано с други храни (1). Някои пациенти след бариатрична хирургия развиват различна степен на непоносимост към лактоза след операцията (9).
- Алергия към краве мляко: също рисков фактор, макар че това състояние е доста рядко (1). Хората с непоносимост към лактоза и тези с алергия към краве мляко могат да избират алтернативни храни, богати на калций, като кейл, бок чой, китайско зеле, броколи, зеленолистно зеле и обогатени храни (1).
- Вегетарианци и вегани: някои са изложени на риск поради потенциално по-висок прием на оксалова и фитинова киселина от растителен хранителен режим, което намалява абсорбцията на калций (1,8). Не всички вегетарианци следват един и същ хранителен режим, затова всеки трябва да бъде оценен индивидуално.
Значението на витамин D
Витамин D е необходим за абсорбцията на калция и помага за поддържането на достатъчни серумни (съставна част на кръвта) нива на калций. Няколко проучвания са свързали ниските нива на витамин D с различни заболявания, като рак, остеопороза и сърдечносъдови заболявания (свързани със сърцето и кръвоносните съдове) (10).
Повечето продукти с витамин D без рецепта съдържат витамин D3 (холекалциферол). В Съединените щати витамин D, изписван по рецепта, обикновено е витамин D2 (ергокалциферол). Витамин D3 е по-ефективен от витамин D2 (11).
Повечето пациенти след бариатрична хирургия се нуждаят от допълнителен витамин D след операцията поради намаленото усвояване на витамин D в тънките черва и/или за да продължат лечението на предоперативен дефицит на витамин D. Някои пациенти могат да достигнат целевите си нива на витамин D чрез внимателен подбор на своя мултивитамин и калциеви добавки, докато други ще се нуждаят от допълнителен терапевтичен витамин D. Обсъдете с Вашия бариатричен хирург нивата на витамин D и колко допълнителен витамин D Ви е необходим, за да оптимизирате здравето си и усвояването на калций (не забравяйте да вземете предвид витамин D във Вашия бариатричен мултивитамин и добавките с калциев цитрат).
Калций и свързани лабораторни изследвания
Дефицит на калций, както се вижда от нисък серумен калций, не би трябвало да се очаква, докато остеопорозата не изчерпи сериозно калциевите запаси на скелета (7). Това означава, че серумният калций не е най-добрият показател за калциев статус.
Паратиреоидният хормон (PTH) е най-добрият показател за калциев статус, когато се комбинира със серумен калций, 25-хидроксивитамин D (25(OH)D), фосфор и алкална фосфатаза (7). Изследването на костната минерална плътност също е отличен инструмент за получаване на по-добра представа за цялостното костно здраве на организма (7).
Защо пациентите след бариатрична хирургия се нуждаят от повече калций?
Има няколко причини, поради които пациентите след бариатрична хирургия се нуждаят от допълнителен калций след операцията, над и извън препоръчителната дневна доза (RDA). Поради тях е важно да приемате калция си редовно, както е указано от Вашия бариатричен хирург, за да намалите риска от дефицит и костна загуба и да предотвратите дългосрочните последици от дефицита на калций.
- Преди операцията: до 41% от пациентите може да са с повишен риск от повишени нива на PTH (12), а до 80% могат да имат дефицит на витамин D (13).
- Ниският прием като цяло: според Националното изследване за здравето и храненето на САЩ (NHANES) 2017–2018 г. средният прием на калций от храната е бил 1 084 mg/ден за мъже на възраст 20 и повече години и 857 mg/ден за жени (28). Групите под изчислената средна потребност (EAR), с разпространение на недостатъчност над 50%, включват момчета и момичета на възраст 9–13 години, момичета на възраст 14–18 години, жени на възраст 51–70 години и мъже и жени над 70 години (1). Пациентите след бариатрична хирургия приемат по-малко калории от пациентите без бариатрична хирургия, така че повечето, ако не всички, ще се нуждаят от допълнителен калций, за да достигнат препоръчителния си прием.
- Непоносимост към лактоза: много пациенти след стомашен байпас (и някои други пациенти след бариатрична хирургия) развиват непоносимост към лактоза след операцията, което затруднява консумацията на храни с високо съдържание на калций (9).
- По-ниско усвояване: при пациенти след стомашен байпас е доказано, че действителното усвояване на калций е по-ниско след операцията (14).
- Ниски нива в кръвта: едно проучване съобщава, че 48% от пациентите са имали ниски нива на калций в кръвта две години след малабсорбтивна бариатрична операция (15).
- Мултивитаминът не е достатъчен: ежедневният мултивитамин може да не предотврати дефицит на калций, тъй като много пациенти се нуждаят от далеч повече, отколкото съдържа техният мултивитамин, ако изобщо съдържа. Повечето мултивитамини не съдържат калций, а тези, които съдържат, обикновено имат много малко количество (100–200 mg на дневна доза).
- Запасите се изчерпват: рискът от калциев дефицит се увеличава с течение на времето, тъй като организмът в крайна сметка изчерпва запасите си от калций.
- Заобиколено място на абсорбция: при гастрален байпас основната област на абсорбция на калций се заобикаля, което допълнително увеличава нуждата Ви от добавки. Същата област се заобикаля и при билиопанкреатична диверсия с дуоденален суич.
- Данни за дуоденален суич: след билиопанкреатична диверсия с дуоденален суич 63% от пациентите са имали дефицит на витамин D, 48% ниски нива на калций и 69% повишение на PTH, което показва костна загуба (16). Костна загуба е наблюдавана и при пациенти с гастрален байпас (17), регулируем стомашен пръстен (18,19) и ръкавна гастректомия (20).
Видове калциеви добавки
Съществуват няколко вида калциеви добавки. Калциевият карбонат обикновено се препоръчва на общата популация, но не е предпочитаният източник за пациенти след бариатрична операция според ASMBS, която препоръчва калциев цитрат (6,7). Калциевият цитрат е предпочитан, защото:
- не изисква стомашна киселина за абсорбция (21);
- рискът от бъбречни камъни при калциев цитрат е по-нисък, отколкото при калциев карбонат (22);
- калциевият цитрат причинява по-малко запек от калциевия карбонат (23);
- калциевият цитрат може да се приема със или без храна, докато калциевият карбонат трябва да се приема с храна (21), което може да бъде трудно за пациентите в непосредствения следоперативен период.
| Вид | Елементарен калций | Бележки |
|---|---|---|
| Калциев цитрат | 20–21% | Предпочитан за бариатрични пациенти (ASMBS) |
| Калциев карбонат | 40% | Изисква стомашна киселина; трябва да се приема с храна |
| Калциев фосфат, лактат, глюконат | – | Не е предпочитаният източник за бариатрични пациенти |
| Доломит, стрида черупка, костно брашно | – | Избягвайте: могат да съдържат метали и олово (23) |
Калциевият цитрат съдържа по-малко елементарен калций (20–21%) от калциевия карбонат (40%) (1,23). Какво означава елементарен калций? Това означава, че обикновено дозата, посочена на етикета, трябва да се умножи по процента елементарен калций, свързан с този вид калциева добавка, за да се определи колко калций действително се абсорбира (т.е. количеството калций, което организмът може реално да използва). Моля, имайте предвид, че всички продукти на Celebrate® посочват дозировката като елементарно количество и не е необходимо да правите тази сметка (УРА!), така че в крайна сметка тази разлика няма значение, когато става дума за продуктите на Celebrate®.
Какво да търсите в една калциева добавка
- Витамин D: Вашата калциево-цитратна добавка също трябва да съдържа витамин D.
- Захар: търсете варианти с ниско съдържание на захар или без захар. Някои калциеви добавки са подобни на сладкиши, а калориите се натрупват бързо, ако приемате по три или четири на ден.
- Форма: повечето бариатрични хирурзи препоръчват да започнете с дъвчаща или течна калциево-цитратна добавка, съдържаща витамин D. Някои позволяват на пациентите да преминат към таблетки по-късно – консултирайте се с Вашия бариатричен хирург, преди да направите този преход.
- Размер на порцията: една капсула, дъвчаща таблетка или таблетка не винаги е равна на една доза (500 mg) калциев цитрат.
- Стомашен дискомфорт: ако забележите стомашно разстройство или гадене, опитайте да приемате калциевата си добавка с храна.
- Форма на витамин D: търсете витамин D3 (холекалциферол) във водоразтворима форма, понякога наричана сух витамин D. Мастноразтворимите витамини (A, D, E и K) обикновено се нуждаят от мазнини за оптимално усвояване; сухата или водоразтворимата форма не се нуждае, което е идеално за бариатрични пациенти, тъй като храненията може да не съдържат достатъчно мазнини и продуктът може да се приема отделно от храненията.
Как да увеличите усвояването на калций / какво намалява усвояването на калций
Съществуват начини да се уверите, че извличате максимална полза от калциевите си добавки. Говорете с вашия бариатричен хирург и/или диетолог, преди да правите каквито и да било промени в режима си на добавки.
- Уверете се, че калциевата ви добавка съдържа и витамин D3, за да се подобри усвояването на калция (24).
- Уверете се, че приемате достатъчно витамин D, тъй като той подобрява усвояването на калция (1).
- Внимавайте с количеството калций на доза: ефективността на усвояване намалява с увеличаване на приема (над 500 mg за период от 2 часа) (1).
- Не приемайте калций по едно и също време с желязото си или с мултивитамин, съдържащ желязо. Разделяйте калция и желязото поне с два часа.
- Не консумирайте голямо количество продукти, богати на танини (чай, вино, шоколад, кафе) през деня (24). Това е особено важно, ако се опитвате да повишите нивата си на калций.
- Хранителните фибри могат да намалят чревното усвояване на калций, затова избягвайте да приемате калций-съдържащи храни или добавки по едно и също време с храни, съдържащи пшенични и овесени трици или други източници, богати на неразтворими фибри (24).
- Ядките, бобовите култури, пълнозърнестите продукти, съдържащи фибри, пшеничните трици, бобът, семената и соевите изолати съдържат фитинова киселина, която се свързва с калция и намалява количеството, което организмът може да усвои – включително калция от други храни, консумирани по същото време (24).
- Оксаловата киселина, която се съдържа естествено в растения като спанак, листно зеле, сладки картофи, ревен и боб, се свързва с калция и намалява количеството, което организмът може да усвои. За разлика от фитиновата киселина, тя не се свързва с калция от други храни, консумирани по същото време (24).
- Диарията придвижва веществата бързо през червата, като не позволява достатъчно време калцият да бъде усвоен (24).
Лекарствено-хранителни взаимодействия
Те може да не могат да бъдат избегнати, ако Ви е предписано да приемате тези лекарства, но допълнително увеличават необходимостта нивата на калций да бъдат проверявани, както е препоръчано от вашия бариатричен хирург.
- Инхибитори на протонната помпа (PPI) и H2-рецепторни антагонисти намаляват усвояването на калция. Те обикновено се използват за лечение на киселини или гастроезофагеален рефлукс (GERD).
- Лекарства за щитовидната жлеза (като Synthroid или левотироксин): говорете с вашия бариатричен хирург и/или фармацевт относно времето на прием на вашите бариатрични витамини, тъй като може да се наложи да промените схемата на дозиране.
- Повишена загуба на калций: хората, които приемат противовъзпалителни кортикостероиди за артрит, свързан със затлъстяването, антиациди, съдържащи алуминий, или хормони на щитовидната жлеза, са с повишен риск от загуба на калций с урината и изпражненията (1,8).
- Намалено усвояване на лекарствата: приемът на калций по едно и също време с бисфосфонати (използвани за лечение на остеопороза), флуорохинолонови и тетрациклинови антибиотици, левотироксин или фенитоин (противоконвулсант) намалява усвояването на лекарството (1,8). Разделяйте тези лекарства от калциевите добавки с два часа.
- Лаксативи: минералното масло и стимулантните лаксативи намаляват усвояването на калций (8).
- Глюкокортикоидите като преднизон могат да причинят изчерпване на калция и в крайна сметка остеопороза при употреба в продължение на месеци (25,26).
Приемът на твърде много витамин A също може да увеличи костната резорбция, затова е важно да се приема подходящото количество (27). Вашият бариатричен хирург може да ви помогне да определите правилното количество витамин A въз основа на вашата медицинска анамнеза и лабораторни изследвания.
Прекалено много от доброто?
Приемът на твърде много калций може да причини нежелани реакции, затова не приемайте повече и не започвайте прием на калций, без да разговаряте с вашия бариатричен хирург и/или диетолог и без да си направите кръвни изследвания. Горната граница е определена на 2 500 mg/ден за възрастни на 19–50 години и 2 000 mg/ден за възрастни на 51 години и повече, но имайте предвид, че това се отнася за общата популация (8). Прекомерният прием на калций може да допринесе за определени видове бъбречни камъни, въпреки че по-нови изследвания показват, че приемът на подходящото количество калций (нито твърде много, нито твърде малко) е най-добрата стратегия за предотвратяване на бъбречни камъни (24). Прекомерният прием на калций може също да доведе до запек и може да възпрепятства усвояването на желязо и цинк от храната (24).
Имайте предвид: ако не приемате витамините си, не можете да предотвратите дефицити. Макар да е важно да обръщате внимание коя марка приемате и какво съдържат вашите витамини и минерали, също толкова важно е да ги приемате ежедневно. Вашият режим на витамини и минерали след бариатрична операция е също толкова важен през първата година след операцията, колкото и десет или повече години по-късно (всъщност рискът от хранителни дефицити с времето се увеличава), така че не спирайте да ги приемате, както е препоръчал вашият бариатричен хирург.* Продължавайте да посещавате вашия бариатричен хирург и да правите лабораторните си изследвания навреме, за да проследявате хранителния си статус. Повечето хранителни дефицити са по-лесни за предотвратяване, отколкото за лечение. Информирайте вашия лекар, фармацевт и други здравни специалисти за всички лекарства и/или добавки, които приемате.
Недостигът на калций е един от по-често срещаните дефицити при пациенти след бариатрична операция, но също така е и един от най-предотвратимите, тъй като разполагаме с добри лабораторни показатели за оценка на костното здраве на даден човек. Следвайте указанията на вашата бариатрична програма относно приема на калций и своевременно си правете контролни кръвни изследвания. Това ще ви помогне да поддържате нивата на калций, PTH и витамин D в рамките на нормата, което в крайна сметка води до оптимално костно здраве за цял живот – за да можете да продължите да ПРАЗНУВАТЕ своите успехи!
* Правилното суплементиране трябва да се разглежда като индивидуализиран режим, основан на медицинската анамнеза на всеки пациент, лабораторните изследвания и текущата употреба на лекарства. Пациентите трябва да следват указанията на своя екип по бариатрична хирургия, да се явяват на контролни прегледи в препоръчаните интервали и да поддържат актуални поисканите лабораторни изследвания.
Източници
- National Institutes of Health: Office of Dietary Supplements. Calcium Dietary Supplement Fact Sheet. https://ods.od.nih.gov/factsheets/Calcium-HealthProfessional/. Accessed 17 December 2015.
- Berarducci A, Haines K, Murr MM. Честота на костна загуба, падания и фрактури след Roux-en-Y стомашен байпас при болестно затлъстяване. Appl Nurs Res. 2009;22:35-41.
- Endocrine Society. News Room. Бариатричната хирургия увеличава риска от фрактури. https://www.endocrine.org/news-room/press-release-archives/2010/bariatricsurgeryincreasesriskoffractures. Accessed 16 December 2015.
- Peterlik M, Cross HS. Дефицитите на витамин D и калций предразполагат към множество хронични заболявания. Eur J Clin Invest. 2005;35:290-304.
- Holick MF. Епидемията от витамин D и нейните здравни последици. J Nutr. 2005;135:2739S-48S.
- Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Клинични насоки за периоперативна хранителна, метаболитна и нехирургична подкрепа на пациента, подложен на бариатрична хирургия – актуализация 2013 г. Surg Obes Relat Dis. 2013;9:159-191.
- Aills L, Blankenship J, Buffington C, et al. Насоки за хранене на Allied Health на American Society for Metabolic and Bariatric Surgery за пациенти с бариатрична хирургия. Surg Obes Relat Dis. 2008;4:S73-108.
- National Institutes of Health: Office of Dietary Supplements. Информационен лист за калция за потребители. https://ods.od.nih.gov/pdf/factsheets/calcium-consumer.pdf. Accessed 30 March 2016.
- The Southeast United Dairy Industry Association, Inc. Dairy Delivers Blog. http://www.southeastdairy.org/q-can-you-become-lactose-intolerant-after-bariatric-surgery/. Accessed 29 March 2016.
- Linus Pauling Institute: Micronutrient Information Center. Витамин D. http://lpi.oregonstate.edu/mic/vitamins/vitamin-D#osteoporosis-prevention. Accessed 31 March 2016.
- Moyad MA. Витамин D: бърз преглед. Dermatology Nurs. 2009;21(1):25-30,55.
- Moize V, Deulofeu R, Torres F, et al. Хранителен прием и разпространение на хранителни дефицити преди операция при испанска популация с болестно затлъстяване. Obes Surg. 2011;21(9):1382-8.
- Ybarra J, Sanchez-Hernandez J, Vich I, et al. Непроменен хиповитаминоз D и вторичен хиперпаратиреоидизъм при болестно затлъстяване след бариатрична хирургия. Obes Surg. 2005;15:330-5.
- Reidt CS, Brolin RE, Sherrell RM, et al. Истинската фракционна абсорбция на калций е намалена след Roux-en-Y стомашен байпас. Obesity. 2006;14:1940-8.
- Slater GH, Ren CJ, Seigel N, et al. Дефицит на серумни мастноразтворими витамини и нарушен калциев метаболизъм след малабсорбтивна бариатрична хирургия. J Gastrointest Surg. 2004;8:48-55.
- Newbury L, Dolan K, Hatzifotis M, et al. Изчерпване на калция и витамин D и повишен паратиреоиден хормон след билиопанкреатична диверсия. Obes Surg. 2003;13:893-5.
- Goode LR, Brolin RE, Chowdhury HA, et al. Кост и стомашен байпас: ефекти от хранителния калций и витамин D. Obes Res. 2004;12:40-7.
- Pugnale N, Giusti V, Suter M, et al. Костен метаболизъм и риск от вторичен хиперпаратиреоидизъм 12 месеца след стомашно бандажиране при затлъстели жени преди менопауза. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27:110-6.
- Giusti V, Gasteyger C, Suter M, et al. Стомашното бандажиране предизвиква отрицателно костно ремоделиране при липса на вторичен хиперпаратиреоидизъм: потенциал на серумните телопептиди за проследяване. Int J Obes. 2005;29:1429-35.
- Stein EM, Silverberg SJ. Костна загуба след бариатрична хирургия: причини, последици и лечение. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(2):165-74.
- Harvard Medical School: Harvard Health Publications. Какво трябва да знаете за калция. http://www.health.harvard.edu/staying-healthy/what_you_need_to_know_about_calcium. Accessed 29 March 2016.
- Finkielstein VA, Goldfarb DS. Стратегии за предотвратяване на калциево-оксалатни камъни. CMAJ. 2006;174(10):1407-9.
- Brigham and Women's Hospital. Всичко за калциевите добавки. Достъпно на 17 декември 2015 г.
- Arizona Cooperative Extension. Насоки за калциеви добавки. https://www.ksre.k-state.edu/humannutrition/nutrition-topics/vitamins-documents/az1042.pdf. Достъпно на 30 март 2016 г.
- Hendler SS, Rorvik DR, eds. PDR за хранителни добавки. Montvale: Medical Economics Company, Inc; 2001.
- Минерали. Drug Facts and Comparisons. St. Louis: Facts and Comparisons; 2000:27-51.
- Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al. Медицински насоки на AACE, TOS и ASMBS за клинична практика при периоперативната нутритивна, метаболитна и нехирургична подкрепа на бариатричния пациент. Endocr Pract. 2008;14(Suppl 1):1-83.
- What We Eat In America, NHANES 2017-2018. Таблица 1. Прием на хранителни вещества от храни и напитки: средни количества, консумирани на човек, по пол и възраст, в Съединените щати, 2017-2018. https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400530/pdf/1718/Table_1_NIN_GEN_17.pdf. Достъпно на 13 октомври 2020 г.
Тази статия е само за обща информация и не замества личен медицински съвет. Винаги обсъждайте Вашето състояние, резултатите от кръвните изследвания и суплементацията с Вашия екип по бариатрия или с медицински специалист.